Comparison study between intervertebral foramen approach and interlaminar approach percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of L5/S1 disc herniation
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摘要:目的探讨经皮内镜椎间盘摘除手术经椎间孔入路与经椎板间入路治疗L5/S1腰椎间盘突出症的临床疗效。方法43例L5/S1腰椎间盘突出症病人根据手术入路不同分为椎间孔入路组（21例）和椎板间入路组（22例）。按照术后疼痛视觉模拟（VAS）评分和改良MacNab评分判断临床效果，比较2组手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、总住院费用、术后并发症情况。结果43例病人全部顺利完成手术，术后随访6个月以上。椎间孔入路组术后卧床时间、术后住院时间、总住院费用均低于椎板间入路组（P < 0.01）。2组病人术后1、3、6个月腰背部、腿部VAS评分均低于术前（P < 0.05），2组手术时间以及术前、术后各随访时间点腰背部、腿部VAS评分组间差异均无统计学意义（P>0.05）。改良MacNab评分椎间孔入路组优14例，良4例，可3例，差0例，椎板间入路组优13例、良5例、可4例、差0例，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组病人术后均未见严重并发症发生。结论经椎间孔入路与经椎板间入路经皮内镜下治疗L5/S1椎间盘突出症都具有安全、有效的特点；但相比之下，椎间孔入路创伤更小、恢复更快、手术禁忌更少，更加符合微创的理念。
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关键词:
- 椎间盘移位 /
- 椎间盘切除术, 经皮 /
- 椎间孔镜
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects between intervertebral foramen approach and interlaminar approach percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of L5/S1 disc herniation.MethodsForty-three patients with L5/S1 disc herniation were divided into the intervertebral foramen approach group (n=21) and interlaminar approach group (n=22).The clinical efficacy was assessed using Visual Analog Scale (VAS) and modified MacNab evaluation criteria.The operation time, postoperative ambulation time, postoperative hospitalization time, in-patient cost and postoperative complication were compared between two groups.ResultsAll opereations were successful.The patients were followed up for mone than 6 months.The bed time, postoperative hospitalization time, total hospitalization expense in intervertebral foramen approach group were lower than those in interlaminar approach group (P < 0.01).The VAS scores of back and leg in two groups after 1 month, 3 months and 6 months of operation were significantly lower than those before operation (P < 0.05).The differences of the operation time and VAS scores of back and leg in two groups between before and after operation were not statistically significant (P>0.05).The excellent in 14 cases, good in 4 cases, fair in 3 cases and poor in 0 case in intervertebral foramen approach group, and excellent in 13 cases, good in 5 cases, fair in 4 cases and poor in 0 case in interlaminar approach group were identified using improved MacNab scale, respectively, and the difference of which between two groups was not statistically significant (P>0.05).No severe complication in two groups was found after operation.ConclusionsThe intervertebral foramen approach and interlaminar approach percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of L5/S1 disc herniation are safe and effective.Compared with the interlaminar approach, the intervertebral foramen approach has little invasion, quick recovery and few contraindications, which is more suitable to the concept of minimally invasive surgery. -
随着脊柱微创外科技术的不断创新与发展，经皮内镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)因其较开放手术更好地保留了椎旁组织、更少的出血量和住院时间，以及更快的术后康复，在腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)的外科治疗中，已经成为一种主流的手术方式[1-2]。目前L5/S1节段LDH的经皮内镜治疗，手术解剖入路主要有经椎间孔和经椎板间隙两种，两种入路在手术适应证、麻醉方式、手术难度上均有不同[3-4]，但相关的临床对比研究报道较少。本文回顾性研究了43例自2016年8月来我科采用经椎间孔入路与经椎板间入路经皮内镜椎间盘摘除手术治疗的L5/S1节段LDH的病人，比较分析2组的治疗情况和术后随访结果，为L5/S1节段LDH的微创治疗提供临床经验，现作报道。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2016年8月至2017年6月我院骨科收治的43例经皮内镜下治疗L5/S1单节段LDH病人。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)典型的L5/S1 LDH临床症状和体征；(3)与临床表现相符的L5/S1单节段LDH的MRI和/或CT影像学表现；(4)术前正规保守治疗3个月无效；(5)行L5/S1节段经皮内镜椎间盘摘除手术。排除标准：合并重度椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎骨折、腰椎肿瘤、脊柱侧凸畸形、马尾综合征以及严重的心脑血管疾病。根据所采取的手术入路分为椎间孔入路组(21例)和椎板间入路组(22例)。2组病人术前的一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。全部病例随访6个月以上，并仍在持续随访中。
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 椎间盘突出类型 中央型 旁中央型 脱垂游离型 椎间孔入路组 21 13 8 41.14±12.43 23.49±2.78 5 10 6 椎板间入路组 22 12 10 41.27±14.44 23.32±2.69 6 8 8 t — 0.24* 0.03 0.21 0.58* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 1.2 手术器械
脊柱椎间孔镜手术系统(德国Spinendos公司)。
1.3 手术方法
1.3.1 椎间孔入路组
病人取俯卧位，沿棘突标记后正中线和患侧髂嵴体表投影线，C臂正位透视标定出L5/S1椎间隙，侧位透视标记出小关节突连线为安全线。按照传统TESSYS技术定位体表穿刺点[3]。0.5%利多卡因局麻表皮和针道麻醉后，调整合适的穿刺角度缓慢进针，透视下针尖正位位于椎弓根中线，侧位位于下位椎体后上缘，抽出针芯、置入导丝、拔出穿刺针，于穿刺点处切开皮肤约1 cm后逐级置入扩张套管，用相应直径环锯切除部分上关节突尖部及腹侧进行椎间孔扩大成形，置入工作通道并透视确定验证，而后置入椎间孔镜成像系统，持续冲洗下摘除突出的髓核组织，彻底减压神经根，直至硬脊膜和神经根搏动良好，使用双极射频彻底止血、纤维环成形，拔出工作通道，缝合包扎后术毕。
1.3.2 椎板间入路组
病人全身麻醉成功后取俯卧位。用C臂透视确认L5/S1节段，以患侧椎板间隙下缘、下关节突内侧为进针点插入穿刺针，直致黄韧带层面。在进针点切开皮肤约1 cm，而后逐级置入扩张套管及工作通道，用C臂透视再次确定间隙和深度正确，置入椎间孔镜成像系统。切除部分黄韧带，使用RUETTEN法[4]旋转工作套管逐层进入椎管，充分显露下方硬脊膜及神经根，将神经根、硬膜囊轻推向对侧保护，术中持续0.9%氯化钠注射液冲洗，摘除突出的髓核组织，彻底减压神经根，直至硬脊膜和神经根搏动良好，使用双极射频彻底止血、纤维环成形，拔出工作通道，缝合包扎后术毕。
1.4 临床观察指标
记录2组病人的手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、总住院费用，术前、术后1、3、6个月腰背部视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、腿部VAS评分以及术后6个月改良MacNab评分。
1.5 统计学方法
采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
2. 结果
2.1 2组临床观察指标比较
椎间孔入路组的术后卧床时间、住院时间和总住院费用较椎板间入路组均明显降低(P < 0.01)。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
表 2 2组临床观察指标比较(x±s)分组 n 手术
时间/min术后
卧床时间/h术后
住院时间/d总住
院费用/元椎间孔入路组 21 111.67±15.92 6.90±1.12 1.67±0.73 19 788.52±950.30 椎板间入路组 22 112.73±17.84 21.91±6.41 3.86±0.99 25 210.91±1 227.72 t — 0.21 10.57 8.22 16.14 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.2 2组病人随访资料比较
2组的术后腰背部VAS评分、腿部VAS评分较术前均明显好转(P < 0.05)，2组对应时间点VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。术后6个月椎间孔入路组优14例，良4例，可3例，差0例，优良率为85.71%，椎板间入路组优13例，良5例，可4例，差0例，优良率为81.82%，2组差异无统计学意义(χ2=0.12，P>0.05)(见表 3)。
表 3 腰背部、腿部VAS评分(x±s)评分 椎间孔入路组(n=21) 椎板间入路组(n=22) t P 腰背部VAS评分 术前 5.95±2.20 5.41±1.92 0.86 >0.05 术后1个月 2.90±1.34* 2.77±1.34* 0.32 >0.05 术后3个月 2.10±1.14* 2.68±1.76* 1.28 >0.05 术后6个月 1.48±1.33* 1.86±1.46* 0.89 >0.05 F 34.01 19.54 — — P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 2.43 2.68 — — 腿部VAS评分 术前 7.19±1.60 6.55±1.60 1.31 >0.05 术后1个月 3.29±1.31* 3.05±1.25* 0.61 >0.05 术后3个月 2.00±1.05* 2.05±1.00* 0.16 >0.05 术后6个月 1.24±1.09* 1.50±1.19* 0.75 >0.05 F 89.54 69.21 P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 1.64 1.63 — — 与术前比较*P < 0.05 2.3 2组术后并发症比较
2组病人均顺利完成手术，术后未见感染、神经或大血管损伤等严重并发症。椎板间入路组1例中年女性病人术后出现短暂的会阴区麻木感，无大小便功能障碍，无肛门括约肌以及双下肢肌力下降，予以甲钴胺等营养神经保守治疗2周后症状基本消失。
3. 讨论
各种经皮内镜技术在脊柱微创手术当中的应用，较传统开放手术均具有创伤小、恢复快、出血少、并发症较少等众多优点，并且最大程度上保留了脊柱结构稳定性，减少术区粘连，在脊柱外科手术治疗中得到了充分的运用。
面对高髂嵴、椎间孔重度狭窄、巨大脱出、游离的L5/S1节段LDH病人，CHOI等[1-2]报道采用经椎板间入路经皮内镜手术(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)的方式治疗L5/S1椎间盘突出取得了良好的效果。而随着内镜下动力系统如磨钻的普及，通过椎板间隙的扩大成形，使经椎板间入路治疗L4/5LDH成为可能[3]。同时对于脊柱外科术者，经椎板间入路较经椎间孔入路手术解剖层次更为简单直观，镜下软组织结构更为熟悉，学习曲线更低、易于掌握[4]。目前PEID术式的主要麻醉方法为全身麻醉或硬膜外麻醉。主要适应证为中央型、旁中央型、游离脱垂型LDH，而无法处理椎间孔区出行根突出压迫，即不适用于极外侧型LDH[5]，适用范围较为局限。本文椎板间入路组术后未见严重并发症，1例术后出现短暂的会阴区麻木感、无大小便功能障碍，分析可能原因是病人虽腰椎管体比值正常(1:4)但椎管横经绝对值较小(16 mm)在置管和减压过程中过分挤压硬膜囊，一过性刺激马尾神经。因此，PEID术前应在CT上充分测量病人腰椎管径的绝对值，对于椎管狭窄、关节突增生内聚病人要谨慎选择手术方式。椎板间入路组6个月随访MacNab的优良率为81.82%，与椎间孔入路组相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后腰背部、腿部VAS评分较术前明显下降(P < 0.05)且与椎间孔入路组同时间点相比差异无统计学意义(P>0.05)，故我们认为经椎板间入路和经椎间孔入路治疗非出行根压迫的L5/S1LDH均安全有效，短期随访疗效相仿，这与CHOI等[6-7]研究结果一致。
随着PELD技术的不断进步与发展[8-10]，YEUNG等[11]研发的YESS内镜系统(Yeung Endoscopy Spine System)的问世标志经椎间孔入路微创技术的成熟，这一技术通过Kambin安全三角区进入椎间盘内行“inside-outside”间接减压，操作相对简单并容易掌握，但因为其大角度的解剖入路，难以摘除脱出和游离的髓核组织。在此基础上HOOGLAND等[12]改良设计出TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术，通过环锯逐级切除部分下位椎体上关节突尖部进行椎间孔扩大成形，将7.5 mm的工作通道直接置入椎管，从而进行“outside-inside”直接减压，手术适应证更广，可用于极外侧型、脱出型和游离型LDH的治疗，这是也是本文椎间孔入路组的手术方法。从本研究结果来看，经椎间孔入路较椎板间入路具有以下优势：(1)使用局部麻醉，手术禁忌证较椎板间入路更少，可适用于因患有基础疾病而无法耐受全麻或硬膜外麻醉的手术病人，完全避免了全麻可能带来的并发症，并且有效降低了病人总住院费用(P < 0.01)；(2)经椎间孔入路借助天然的解剖通道椎间孔，保留了腰椎后柱原有的黄韧带等结构，创伤更小，更符合微创的理念[13-14]，椎间孔入路组术后卧床时间与术后住院时间较椎板间入路组更短(P < 0.01)，此术式更易于病人接受；(3)随着术者对椎间孔镜技术的不断掌握和熟练，两种入路手术时间相近(P>0.05)，甚至经椎间孔入路有手术时间更短的趋势；(4)通过环锯对椎间孔进行成形可解决高髂嵴带来的影响[6]，鉴于腰椎的解剖和以往的研究结果，理论上所有的腰椎间盘突出均可使用椎间孔入路[11, 15]；(5)TESSYS技术可直接进入椎管，手术操作空间较椎板间入路更大，术中对神经根管探查特别是出行根探查更具有优势，手术适应证更广；(6)对于复发性LDH的病人，经椎间孔入路更有优势，因椎板间入路有既往的手术瘢痕组织影响镜下操作，而侧后方入路不受此影响[16]。但经椎间孔入路学习曲线较为陡峭[17-18]，考验术中手眼协调能力以及将二维放射影像图像转换为三维空间立体图像能力；术中透视次数较椎板间入路多[7]，增加了病人及术者的放射暴露风险。
综上所述，经椎间孔入路与经椎板间入路经皮内镜下治疗L5/S1 LDH都具有安全、有效的特点，两种手术入路上各有优缺、互为补充，但相比之下，椎间孔入路创伤更小、恢复更快、手术禁忌更少，更加符合微创的理念。在实际工作中依据病人临床情况以及术者的手术习惯严格把握手术适应证选择手术入路亦是治疗成功的关键。本研究样本量偏小，随访时间较短，两者的长期疗效比较有待进一步随访研究。
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表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 椎间盘突出类型 中央型 旁中央型 脱垂游离型 椎间孔入路组 21 13 8 41.14±12.43 23.49±2.78 5 10 6 椎板间入路组 22 12 10 41.27±14.44 23.32±2.69 6 8 8 t — 0.24* 0.03 0.21 0.58* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组临床观察指标比较(x±s)
分组 n 手术
时间/min术后
卧床时间/h术后
住院时间/d总住
院费用/元椎间孔入路组 21 111.67±15.92 6.90±1.12 1.67±0.73 19 788.52±950.30 椎板间入路组 22 112.73±17.84 21.91±6.41 3.86±0.99 25 210.91±1 227.72 t — 0.21 10.57 8.22 16.14 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 腰背部、腿部VAS评分(x±s)
评分 椎间孔入路组(n=21) 椎板间入路组(n=22) t P 腰背部VAS评分 术前 5.95±2.20 5.41±1.92 0.86 >0.05 术后1个月 2.90±1.34* 2.77±1.34* 0.32 >0.05 术后3个月 2.10±1.14* 2.68±1.76* 1.28 >0.05 术后6个月 1.48±1.33* 1.86±1.46* 0.89 >0.05 F 34.01 19.54 — — P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 2.43 2.68 — — 腿部VAS评分 术前 7.19±1.60 6.55±1.60 1.31 >0.05 术后1个月 3.29±1.31* 3.05±1.25* 0.61 >0.05 术后3个月 2.00±1.05* 2.05±1.00* 0.16 >0.05 术后6个月 1.24±1.09* 1.50±1.19* 0.75 >0.05 F 89.54 69.21 P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 1.64 1.63 — — 与术前比较*P < 0.05
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