Application value of lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia guided by ultrasound in the operation of intertrochanteric fracture of the elderly patients
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摘要:目的探讨超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉应用于老年股骨粗隆间骨折手术的效果。方法选择老年股骨粗隆间骨折110例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。对照组行蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉，观察组行超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉。比较2组神经阻滞起效时间、维持时间和手术前后免疫球蛋白水平、疼痛程度及麻醉不良反应发生率。结果观察组病人感觉神经和运动神经的阻滞起效时间均明显短于对照组(P＜0.01)，维持时间均明显长于对照组(P＜0.01)。术前，2组病人IgG、IgM、IgE水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6、24、72 h，观察组IgG、IgM、IgE水平均明显高于对照组(P＜0.01)。术后6、12、24 h，观察组病人VAS评分均明显低于对照组(P＜0.01)；术后72 h，2组病人VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组麻醉不良反应总发生率为14.55%(8/55)，低于对照组的34.55%(19/55)(P＜0.05)。结论超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉应用于老年股骨粗隆间骨折手术可缩短麻醉起效时间，减少对病人机体免疫功能负面影响，减轻术后疼痛，降低不良反应发生率，值得临床应用推广。Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia guided by ultrasound in the operation of intertrochanteric fracture of the elderly patients.MethodsA total of 110 elderly patients with intertrochanteric fractures were randomly divided into the observation group and control group according to the random number table(55 cases in each group).The control group was treated with subarachnoid block anesthesia combined with epidural anesthesia, and the observation group was treated with lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia guided by ultrasound.The onset and maintenance time of nerve block, immunoglobulin levels before and after operation, pain degree and incidence rate of anaesthesia adverse reactions were compared between two groups.ResultsThe onset time of sensory and motor nerves in observation group was shorter than that in control group(P＜0.01), and the maintenance time in observation group was longer than that in control group(P＜0.01).Before operation, the differences of the levels of IgG, IgM and IgE were not statistically significant(P＞0.05), and the levels of IgG, IgM and IgE in observation group at 6 h, 24 h and 72 h after operation were significantly higher than those in control group(P＜0.01).After 6, 12 and 24 hours of operation, the VAS scores in observation group were significantly lower than those in control group(P＜0.01), and the difference of the VAS score after 72 h of operation was not statistically significant(P＞0.05).The incidence rate of adverse reaction in observation group(14.55%) was lower than that in control group(34.55%)(P＜0.05).ConclusionsThe application of lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia guided by ultrasound in the operation of intertrochanteric fracture of the elderly patients can shorten the onset time of anesthesia, enhance the immune function, reduce postoperative pain and incidence rate of adverse reactions, which is worthy of promotion.
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股骨粗隆间骨折是一种临床高发骨折疾病，近年来此类疾病的发生率显著增加[1]。老年人由于大多存在骨折疏松情况，且肢体灵活性退化，摔倒的概率相比于其他年龄段人群更高，因此发生股骨粗隆间骨折的概率较高[2]。而老年病人通常伴有心血管及呼吸系统疾病，机体各脏器功能出现衰退，对麻醉的耐受性明显下降，因此在对其进行手术治疗时，需要更高的麻醉要求[3-4]。目前股骨粗隆间骨折手术可采用的麻醉方式较多，如蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉等，其具有麻醉起效快、效果好等优点，但病人术后易发生尿潴留，且术中血流动力学波动大，因此不适合应用于老年病人[5]。有研究[6]表明，采用外周神经阻滞麻醉对机体呼吸、血液循环等影响较小，因此更适合老年骨折病人应用。超声引导下神经阻滞可有效弥补传统麻醉方式的缺点，且定位精准，我们在老年股骨粗隆间骨折病人手术治疗过程中给予超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，与蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉效果进行比较。现作报道。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年5月至2019年5月我院收治的老年股骨粗隆间骨折病人110例。纳入标准：年龄≥60岁；经X线片、CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；均接受人工股骨头置换术治疗；病人及家属均知情同意，签署知情同意书。排除标准：伴随严重肝、肾、心等脏器功能障碍；意识模糊；多部位骨折；伴随血液系统疾病；伴随自身免疫系统疾病；合并严重高血压、糖尿病；存在手术禁忌证；拒绝配合研究。将病人按照随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。其中对照组男26例，女29例；年龄61~80岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级30例，Ⅱ级25例；致伤原因：车祸伤20例，重物砸伤14例，意外跌倒11例，高空坠落10例。观察组男27例，女28例；年龄61~79岁；ASAⅠ级29例，Ⅱ级26例；致伤原因：车祸伤19例，重物砸伤11例，意外跌倒13例，高空坠落12例。2组一般资料均具有可比性。
1.2 方法
所有病人均实施人工股骨头置换术，开放静脉通路，给予常规心电监护，并经静脉泵入右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220)0.2~0.7 μg·kg-1·h-1。对照组病人取健侧卧位，在L3~4腰椎间隙进行穿刺，置入腰麻针，出脑脊液后于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因(成都百裕制药股份有限公司，国药准字H20183392)1.6~2.0 mL，抽出腰麻针，向头侧放置硬膜外导管，在麻醉时间≥1.5 h时，参考麻醉平面加用2%利多卡因(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32023259)5 mL麻醉维持。观察组病人取与对照组相同体位，超声引导下进行腰丛神经阻滞麻醉。以双侧髂前上棘最高点连线背正中点向下约1.5 cm和阻滞侧水平旁4 cm左右处作穿刺点，安装电极于小腿，经神经刺激仪进行辅助定位，频率设置为2 Hz，刺激电流为1 mA，探头垂直于病人皮肤，针尖贴附探头进针，经超声引导针至腰肌间隙临近腰丛处，若病人股四头肌出现典型收缩则表明穿刺成功，再将电流调至0.4 mA，若股四头肌仍收缩且回抽无血，给予静脉注射罗哌卡因30 mL。坐骨神经阻滞麻醉如下：调节探头频率至4~8 MHz，于坐骨结节和股骨大转子连线中点处进行横切扫描，穿刺点选择股骨大转子与髂后上棘连线中点下约3 cm处，经超声引导进针至腰肌间隙临近坐骨神经，以出现足背身、足跖屈等为穿刺成功，调节电流至0.4 mA，若仍存在上述反应且回抽无血则给予20 mL罗哌卡因静脉注射。
1.3 观察指标
(1)神经阻滞起效时间和维持时间：比较2组病人感觉神经和运动神经阻滞起效时间、维持时间。(2)免疫球蛋白水平：采用速率散射比浊法检测2组术前和术后6、24、72 h的IgG、IgM、IgE水平。(3)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对2组病人术后6、12、24、72 h的疼痛程度进行评价，VAS刻度为0~10 cm，依次代表0~10分，0分为无痛，10分为极剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越严重[7]。(4)不良反应：比较2组病人麻醉后恶心呕吐、心动过缓、尿潴留、寒战等不良反应发生情况，计算不良反应总发生率。
1.4 统计学方法
采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
2. 结果
2.1 2组病人神经阻滞起效时间与维持时间比较
观察组病人感觉神经和运动神经的阻滞起效时间均明显短于对照组(P＜0.01)，维持时间均明显长于对照组(P＜0.01)(见表 1)。
表 1 2组病人神经阻滞起效时间与维持时间比较(ni=55；x±s；min)分组 感觉神经 运动神经 起效时间 维持时间 起效时间 维持时间 对照组 12.35±2.01 229.38±35.74 15.16±2.95 207.47±32.35 观察组 6.22±1.72 270.61±40.83 9.17±2.12 251.62±34.19 t 17.18 5.64 12.23 6.96 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 2.2 2组病人手术前后免疫球蛋白水平比较
术前，2组病人IgG、IgM、IgE水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6、24、72 h，观察组IgG、IgM、IgE水平均明显高于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
表 2 2组病人手术前后不同时点免疫球蛋白水平比较(ni=55；x±s；g/L)分组 术前 术后6 h 术后24 h 术后72 h F P MS组内 IgG 对照组 9.03±0.71 3.17±0.45** 5.17±1.09**## 6.14±0.93**##▲▲ 474.03 ＜0.01 0.890 观察组 9.01±0.69 4.18±0.60** 7.51±1.11**## 8.46±1.08**##▲▲ 318.49 ＜0.01 0.809 t 0.15 9.99 11.16 12.07 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — IgM 对照组 1.09±0.13 0.21±0.07** 0.62±0.08**## 0.77±0.05**##▲▲ 956.62 ＜0.01 0.008 观察组 1.11±0.10 0.30±0.08** 0.81±0.10**## 0.94±0.11**##▲▲ 696.00 ＜0.01 0.010 t 0.90 6.28 11.00 10.43 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — IgE 对照组 225.84±17.03 101.28±9.58** 150.57±12.51**## 178.16±15.58**##▲▲ 764.18 ＜0.01 195.259 观察组 225.56±17.12 112.17±10.64** 180.47±13.31**## 210.82±15.63**##▲▲ 673.87 ＜0.01 206.939 t 0.09 5.64 12.14 10.98 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与术前比较**P＜0.01；与术后6 h比较##P＜0.01；与术后24 h比较▲▲P＜0.01 2.3 2组病人术后疼痛程度比较
术后6、12、24 h，观察组病人VAS评分均明显低于对照组(P＜0.01)；术后72 h，2组病人VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。
表 3 2组病人术后VAS评分比较(ni=55；x±s；分)分组 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后72 h 对照组 4.01±0.56 3.18±0.59 3.02±0.35 1.98±0.44 观察组 3.11±0.38 2.71±0.52 2.01±0.34 1.85±0.38 t 9.86 4.43 15.35 1.66 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 2.4 2组病人麻醉不良反应发生情况比较
观察组麻醉不良反应总发生率为14.55%，低于对照组的34.55%(P＜0.05)(见表 4)。
表 4 2组病人麻醉不良反应比较[n；百分率(%)]分组 n 恶心呕吐 心动过缓 尿潴留 寒战 总不良反应 χ2 P 对照组 55 8(14.55) 5(9.09) 3(5.45) 3(5.45) 19(34.55) 观察组 55 4(7.27) 2(3.64) 1(1.82) 1(1.82) 8(14.55) 5.94 ＜0.05 合计 110 12(10.91) 7(6.36) 4(3.64) 4(3.64) 27(24.55) 3. 讨论
目前临床对于股骨粗隆间骨折主要采用人工股骨头置换术治疗，其具有手术操作简单、病人术后机体恢复较快等优点[8]。但老年股骨粗隆间骨折病人由于身体各器官功能均出现显著衰退，经过手术创伤易出现术中血流动力学大幅波动等情况，对病人免疫功能及术后康复造成负面影响[9-10]。因此，选择合适的麻醉方式应用于此类病人是目前临床研究的热点之一。全身麻醉、椎管内麻醉均为股骨骨折手术常用麻醉方式，但前者会对循环造成较大影响，且病人易出现呼吸系统并发症及下肢深静脉血栓；而后者在老年病人中的穿刺难度较大，且存在硬膜外腔出血的风险，因此均不适用于老年股骨粗隆间骨折病人[11-12]。本研究采用超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，取得了较好效果。
本研究结果显示，观察组感觉神经和运动神经的阻滞起效时间均短于对照组，维持时间均长于对照组，且观察组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组。提示老年股骨粗隆间骨折病人采用超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉具有麻醉起效快、维持时间长和有效减轻病人术后短期疼痛的优势。分析其原因主要为，借助超声可精确调节穿刺针的进针方向及深度，从而避免对病人神经、血管造成误伤，并可对神经周围局部麻醉扩散状况进行观察，使麻醉药物有效浸润神经[13-14]；腰丛神经阻滞麻醉及坐骨神经阻滞可有效阻断病人大腿、膝关节及小腿的运动和触觉，麻醉效果显著。而蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉较为依靠体表指标，麻醉的效果会受到麻醉师主观的影响，且局麻药需输注至病人脑脊液中，再由脑脊液循环进一步扩散，所以麻醉起效时间更长[15-16]。
手术及麻醉均会对病人机体免疫功能造成影响，若病人免疫功能受损，会对术后切口愈合造成负面影响。免疫球蛋白水平可反映机体发生创伤时的免疫应激反应，其在病人血清中含量的高低反映病人机体免疫状态[17]。本研究结果显示，观察组病人术后6、24、72 h的IgG、IgM、IgE水平均明显高于对照组。提示超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉可有助于减少手术创伤及麻醉对病人机体免疫功能的影响。本研究结果还显示，观察组麻醉不良反应总发生率低于对照组。提示超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉具有较好安全性。分析原因主要为其属于局部用药麻醉，对病人机体循环及呼吸系统造成的影响小，因此可有效减少全身用药所致呼吸、循环系统抑制情况，促进机体血流动力学水平的稳定[18]，术后不良反应发生率较低。
综上，超声引导下行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉应用于老年股骨粗隆间骨折病人可缩短麻醉起效时间，减少对机体免疫功能负面影响，减轻术后疼痛，降低不良反应发生率，值得临床应用推广。
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表 1 2组病人神经阻滞起效时间与维持时间比较(ni=55；x±s；min)
分组 感觉神经 运动神经 起效时间 维持时间 起效时间 维持时间 对照组 12.35±2.01 229.38±35.74 15.16±2.95 207.47±32.35 观察组 6.22±1.72 270.61±40.83 9.17±2.12 251.62±34.19 t 17.18 5.64 12.23 6.96 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 
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表 2 2组病人手术前后不同时点免疫球蛋白水平比较(ni=55；x±s；g/L)
分组 术前 术后6 h 术后24 h 术后72 h F P MS组内 IgG 对照组 9.03±0.71 3.17±0.45** 5.17±1.09**## 6.14±0.93**##▲▲ 474.03 ＜0.01 0.890 观察组 9.01±0.69 4.18±0.60** 7.51±1.11**## 8.46±1.08**##▲▲ 318.49 ＜0.01 0.809 t 0.15 9.99 11.16 12.07 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — IgM 对照组 1.09±0.13 0.21±0.07** 0.62±0.08**## 0.77±0.05**##▲▲ 956.62 ＜0.01 0.008 观察组 1.11±0.10 0.30±0.08** 0.81±0.10**## 0.94±0.11**##▲▲ 696.00 ＜0.01 0.010 t 0.90 6.28 11.00 10.43 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — IgE 对照组 225.84±17.03 101.28±9.58** 150.57±12.51**## 178.16±15.58**##▲▲ 764.18 ＜0.01 195.259 观察组 225.56±17.12 112.17±10.64** 180.47±13.31**## 210.82±15.63**##▲▲ 673.87 ＜0.01 206.939 t 0.09 5.64 12.14 10.98 — — — P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与术前比较**P＜0.01；与术后6 h比较##P＜0.01；与术后24 h比较▲▲P＜0.01
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表 3 2组病人术后VAS评分比较(ni=55；x±s；分)
分组 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后72 h 对照组 4.01±0.56 3.18±0.59 3.02±0.35 1.98±0.44 观察组 3.11±0.38 2.71±0.52 2.01±0.34 1.85±0.38 t 9.86 4.43 15.35 1.66 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05
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表 4 2组病人麻醉不良反应比较[n；百分率(%)]
分组 n 恶心呕吐 心动过缓 尿潴留 寒战 总不良反应 χ2 P 对照组 55 8(14.55) 5(9.09) 3(5.45) 3(5.45) 19(34.55) 观察组 55 4(7.27) 2(3.64) 1(1.82) 1(1.82) 8(14.55) 5.94 ＜0.05 合计 110 12(10.91) 7(6.36) 4(3.64) 4(3.64) 27(24.55)
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