Study on the current status of nutritional evaluation and its influencing factors in patients with chronic heart failure
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摘要:目的分析慢性心力衰竭病人营养现状及其影响因素，为临床制定针对性干预措施提供参考依据。方法采用一般情况调查表、中文版多维度疲乏量表、医院焦虑抑郁量表、社会支持评定量表、心功能不全生命质量量表、心力衰竭病人综合自护能力评估量表和MNA-HF微型营养评价工具，对196例慢性心力衰竭病人进行问卷调查。结果慢性心力衰竭病人MNA-HF微型营养得分为（17.25±4.36）分，慢性心力衰竭病人自理护理能力、心功能不全生命质量、社会支持得分与MNA-HF微型营养总分呈正相关关系（P < 0.01），疲乏与MNA-HF微型营养总分呈负相关关系（P < 0.01）。分层回归分析显示，家庭人均月收入、医保类型、病程、自护能力、生命质量是慢性心力衰竭病人MNA-HF微型营养的主要影响因素（P < 0.05），可解释营养评价46.9%的变异量。结论慢性心力衰竭病人营养状态有待于进一步提高，且与家庭人均月收入、医保类型、病程、自护能力、生命质量有关。该领域在今后的护理研究中，可通过加强对低收入、报销比例低的病人的关注，提高慢性心力衰竭病人的自护能力和生命质量来提高其营养状态，从而减少病人临床不良结局并改善其预后。Abstract:ObjectiveTo analyze the nutritional status and its influencing factors in patients with chronic heart failure(CHF), and provide the reference for clinical targeted intervention.MethodsA total of 196 patients with CHF were investigated using the general condition questionnaire, Chinese version of multi-dimensional fatigue scale, hospital anxiety and depression scale, social support rating scale, cardiac insufficiency quality of life scale, heart failure patients comprehensive self-care ability assessment scale and MNA-HF micro-nutrition evaluation scale.ResultsThe MNA-HF micronutrient score of patients with CHF was (17.25±4.36) points, the self-care ability, quality of life of cardiac dysfunction and social support scores in patients with CHF were positively correlated with the MNA-HF micro-nutrition score(P < 0.01), and the fatigue was negatively correlated with the total score of MNA-HF micro-nutrition evaluation scale(P < 0.01).The results of stratified regression showed that the family average monthly income, type of medical insurance, course of disease, ability of self-care and quality of life were the main influencing factors of MNA-HF micro-nutrition in patients with CHF(P < 0.05), which could explain the 46.9% variation in nutritional evaluation.ConclusionsThe nutritional status of patients with CHF needs to be further improved, which is related to the monthly income of family, type of medical insurance, course of disease, self-care ability and quality of life.In the future nursing research, the nutritional status of patients with CHF can be improved by paying more attention to the patients with low income and low reimbursement rate, improving their self-care ability and quality of life to reduce the clinical adverse outcomes and improve the prognosis of patients.
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Keywords:
- heart failure /
- nutritional evaluation /
- influencing factor
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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病的终末发展阶段，是心血管疾病病人的最终转归和死亡原因，已然成为一个全球共同面临的公共卫生问题[1]。近年来，CHF的发病率和死亡率逐年上升[2]，据《中国心血管病报告2018》指出[3]，在我国心血管病死亡率农村为45.50%，城市为43.16%，是城乡居民总死亡原因的首位。CHF病人胃肠道水肿致使病人食欲下降以及吸收功能障碍，继而导致营养不良、恶病质发病率高[4]，研究[5]表明，CHF病人不良临床结局的主要预测因子是营养不良和恶病质，及早进行营养评价确定营养状态的影响因素并制定针对性干预措施是预防和改善CHF病人不良临床结局的重要环节。虽然国内对CHF病人营养状况也开展了一定研究[6-8]，但缺乏对其影响因素的报道。Meta分析表明[4]，微型营养评价量表(mini-nutrition assessment, MNA)对CHF病人预后状况的预测作用最佳，本研究选用该量表经林红等[9]修订后适合我国文化背景下研究的心衰特异性微型营养评价工具(MNA-HF)量表，探讨CHF病人营养评价现状，并分析其影响因素，为今后对CHF病人营养状况的评估与干预策略的制定提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究选取便利抽样法，抽取2018年11月至2019年8月于安徽省某三所三甲医院心血管内科接受住院治疗的CHF病人196例，年龄24~91岁；男114例，女82例。纳入标准：满足《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中CHF诊断标准[10]；年龄≥18岁；语言沟通能力良好；对本研究知情同意。排除标准：存在认知障碍、精神问题或合并其他严重躯体性疾病无法配合调查者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般情况调查表
由研究者回顾前人研究的基础上自行设计，包括性别、年龄、婚姻状态、居住地、文化程度、家庭人均月收入、病程、心功能分级等。
1.2.1.2 MNA-HF
MNA是GUIGOZ等[11]于1977年开发的一种营养筛查工具，原量表有18个条目，本研究选用的是此量表经林红等[9]修订后适合我国文化背景下研究的MNA-HF量表。修订后共15个条目，由整体评价(5个条目)、总体评价(3个条目)、饮食评价(5个条目)、自身评价(2个条目)四个维度构成。总分29分，营养状态临界值划分细则如下：≥22分营养正常，16~ < 22分存在营养不良风险， < 16分营养不良。MNA-HF在本研究中的Cronbach′s α系数为0.783。
1.2.1.3 中文版MFI-20量表
采用基于METS等(1955年)[12]四因子结构修订的中文版多维度疲乏量表MFI-20[13]，共20个条目，采用Likert 5级评分法，由体力疲乏、活动减少、动力下降及脑力疲乏四个维度构成。其中正向计分的条目有2、5、9、10、13、14、16、17、18、19，反向计分的条目有1、3、4、6、7、8、11、12、15、20，总分为20~100分，得分越高表明疲劳程度就越高。MFI-20在本研究中的Cronbach′s α系数为0.748。
1.2.1.4 医院焦虑抑郁量表(sospital anxiety and depression scale，HADS)
HADS在国际临床心理学研究领域信效度良好且应用广泛[14-15]，共14个条目，Likert 4级评分法(0~3分)。由2个亚量表构成，分别是焦虑(7个条目)、抑郁(7个条目)，两个亚量表分别计分，其中得分范围为0~7分表示正常，无焦虑或抑郁状况，8~10分表示有轻度焦虑或抑郁，11~14分表示有中度焦虑或抑郁，15~21分表示焦虑或抑郁程度严重。
1.2.1.5 社会支持评定量表
选用肖水源[16]编制的“社会支持评定量表(SSRS)”。该测量工具共10个条目，由主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)和对社会支持的利用度(3个条目)三个维度构成。条目1~4和8~10，每要目对应1个选项，Likert 4级评分法计分(计分范围1~4分)，条目5计该条目下4个选项的总分(A、B、C、D四个项目从“无”到“全力支持”分别计1~4分)，条目6和7，若选择“无任何来源”计0分，其它选项选几个计几分。量表总分66分，得分越高表明受试对象得到的社会支持水平越高。SSRS在本研究中的Cronbach′s α系数为0.667。
1.2.1.6 慢性心功能不全QOL量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)
原量表由美国明尼苏达大学1987年开发，共21个条目。MLHFQ中文版由朱燕波[17]根据量表汉化办法研制而成，具有较好的信效度及临床适用性。MLHFQ各个条目是0~5分，6段计分法，每个条目原始最高分是5分，最低分是0分，各条目得分相加即总分，继而原始综合分为0(最高)~105(最低)分，得分越高生命质量越差，转化分数最高得分为100分，按照逆向转换法计算。转化换算的基本公式是：转化分=(该领域可能最高分-原始分)÷该领域可能最高分×100。MLHFQ在本研究中的Cronbach′s α系数为0.921。
1.2.1.7 CHF病人自理能力评估量表
该量表最初是2002年王京媛等[18]根据心衰病人的护理内容结合Orem自理理论编制而成，适用于测量心衰病人的综合自我护理能力。量表有20个条目，由病人对心衰知识的了解、自理能力和自护实践能力三个维度构成。得分范围为0~100分，各条目采用0分、3分、5分的评分标准。被试者得分越高，表示其自护能力越强；自护能力临界值划分细则如下：≥85分为高等自护能力，70~ < 85分表示中等自护能力， < 70分表示低等自护能力。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.821。
1.2.2 资料收集方法与质量控制
本研究已取得医院相关部门同意。由研究者本人向符合纳入标准的病人解释研究目的、意义，取得病人知情同意并签署知情同意书后发放问卷，力求病人独立完成填写内容，对于填写困难者，由研究者采用统一指导语询问后代为填写，问卷当场收回并核对。
1.3 统计学方法
采用t检验、方差分析、Pearson相关分析和多元线性回归分析。
2. 结果
2.1 CHF病人一般资料及营养评价单因素分析
单因素分析结果表明，CHF病人在不同年龄、婚姻状态、居住地、家庭人均月收入、医保类型、病程、心功能分级的营养评价得分上差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
表 1 CHF病人一般资料及营养评价单因素分析(x±s)项目 n MNA-HF总分/分 F P MS组内 性别 男
女114
8217.70±4.37
16.62±4.281.72Δ >0.05 — 年龄/岁 < 40 6 13.50±6.71 40~59 33 19.00±4.54 5.31 < 0.0.01 18.220 ≥60 157 17.02±4.10 婚姻状态 未婚 5 11.90±4.29 在婚 90 18.55±3.99 10.88 < 0.01 17.274 离婚或丧偶 101 16.35±4.29 居住地 城市 22 20.04±3.42 县城/镇 12 17.00±4.76 18.22 < 0.01 5.320 乡村 162 16.88±4.33 文化程度 小学及以下 145 16.82±4.23 初中 48 18.37±4.51 18.68 >0.05 2.790 高中及以上 3 19.66±5.75 家庭人均月收入/元 < 1000 157 16.52±4.33 1 000~3 000 31 19.81±3.02 12.17 < 0.01 17.069 >3 000 8 20.25±3.17 医保类型 新农合 135 17.89±4.20 城镇职工/居民医保 20 19.55±2.99 16.16 < 0.01 18.300 其他(自费等) 41 14.01±3.80 病程/年 1~5 106 18.54±3.84 6~10 89 15.80±4.40 13.28 < 0.0.01 16.896 ≥11 1 8.00 心功能分级/级 Ⅰ 6 21.25±2.27 Ⅱ 26 20.03±3.33 10.21 < 0.01 17.382 Ⅲ 164 16.66±4.32 Ⅳ 0 0 Δ示t值 2.2 CHF病人营养评价得分情况
196例CHF病人营养总得分为(17.25±4.36)分，各维度条目均分从高到低排序依次是：总体评价(1.61±0.41)分，整体评价(1.10±0.48)分，饮食评价(0.99±0.23)分，自身评价(0.95±0.26)分。
2.3 CHF病人各心理、社会学变量与营养评价的相关性分析
CHF病人营养评价与自护能力、社会支持、生命质量呈正相关关系(r=0.180~0.610, P < 0.05~P < 0.01)；营养评价与疲乏呈负相关关系(r=-0.443, P < 0.01)(见表 2)。
表 2 CHF病人各变量与营养评价的相关系数(r)(n=196)项目 疲乏 自护能力 焦虑 抑郁 社会支持 生命质量 营养评价 疲乏 1 自护能力 -0.323** 1 焦虑 -0.221** 0.032 1 抑郁 -0.323** 0.174* 0.444** 1 社会支持 -0.243** 0.350** 0.056 0.143* 1 生命质量 -0.504** 0.138 -0.081 0.086 0.138 1 营养评价 -0.443** 0.269** -0.058 0.100 0.180* 0.610** 1 *P < 0.05，**P < 0.01 2.4 CHF病人营养评价影响因素的多元分层回归分析
为了了解一般人口资料、疾病相关因素以及各变量对CHF病人营养评价结果的单独贡献，本研究选用分层回归分析。以营养评价的总得分为因变量，将单因素分析和相关性分析中达到统计学意义的变量作为自变量纳入回归方程进行分层分析。第一层将一般人口资料中的年龄、婚姻状态、居住地、家庭人均月收入、医保类型纳入回归方程，结果显示家庭人均月收入高的病人营养评价得分越高，病人属于医保报销比例越低的类型其营养状况越差，一般人口学资料可以解释CHF病人营养评价18.7%的变异量。第二层将疾病相关因素中病程和心功能分级纳入方程，结果显示病程和心功能分级负向预测营养评价得分，病程越长或心功能分级越高的病人营养状况越差，营养评价得分也越低，对营养评价变异量的解释增加了8.3%。第三层将疲乏、自护能力、社会支持和生命质量纳入回归方程，结果表明自护能力和生命质量均可正向预测营养评估得分，可增加对营养评价得分19.9%的变异量。最终，一般人口学资料、疾病相关信息、自护能力和生命质量共解释营养评价46.9%的变异量(见表 3)。
表 3 CHF病人营养评价的分层回归分析结果变量 B SE B′ t P 常量 16.984 4.906 — 3.462 < 0.01 年龄 0.430 0.571 0.048 0.754 >0.05 婚姻状态 0.521 0.523 0.066 0.996 >0.05 居住地 -0.053 0.459 -0.008 -0.116 >0.05 人均月收入 0.757 0.343 0.156 2.208 < 0.05 医保类型 -1.192 0.300 -0.224 -3.971 < 0.01 病程 -0.959 0.495 -0.112 -1.937 >0.05 心功能分级 -0.527 0.547 -0.057 -0.964 >0.05 疲乏 -0.046 0.040 -0.078 -1.149 >0.05 自护能力 -0.025 0.053 -0.027 -0.473 >0.05 社会支持 0.052 0.024 0.132 2.130 < 0.05 生命质量 0.155 0.023 0.443 6.613 < 0.01 R2=0.499, ΔR2=0.469 3. 讨论
3.1 CHF病人营养评价现状
研究[5]结果显示，CHF的病人营养不良的发生率为16%~62%，本研究结果显示CHF病人营养总得分为(17.25±4.36)分，其中营养状态好的病人有23例(11.7%)，存在营养风险的病人有101例(51.6%)，营养不良的病人72例(36.7%)，说明CHF病人营养状况不容乐观，可能与本研究所纳入的CHF病人基本特征有关，本研究调查对象大多是老年人，病人本身身体机能处于退化状态，再加上疾病及其治疗给病人带来的身体不适和心理压力，使得病人身体状况每况愈下，营养状况普遍不好。因此，临床医护人员在临床工作中应关注此类人群营养状况，加强营养干预结合心理护理，提高病人营养水平，这对改善病人预后生活质量具有重要意义。
3.2 CHF病人营养评价的影响因素
3.2.1 一般人口学和疾病相关因素
3.2.1.1 家庭人均月收入对CHF病人营养状况的正向预测作用
分层回归结果表明，家庭人均月收入对病人营养状况局有正向预测作用，收入水平高的病人营养评分要高于收入水平低的病人，与前人研究[19]结果一致。这可能原因是本研究82.65%(162/196)的病人来自于农村，收入普遍不高，病人难以长期承担昂贵的医疗费用，有一些病人采取自行减缓或者是间断放弃治疗，使得病情迁延，疾病症状反复或者加重，如此恶性循环，使得病人身体营养状态低下。本研究结果提示，医务人员在临床工作中，应关注居住在农村收入水平低的病人，结合病人的经济水平为其选择有共同疗效且性价比高的治疗方案，减少病人心理压力，促进病人身心康复。
3.2.1.2 医保类型对CHF病人营养状况的负向预测作用
本研究结果显示，城镇职工/居民医保的病人营养评分结果要显著高于医保类型是新农合和其他(自费等)病人，与袁华财[19]研究结果相同。新农合的受益群体大多数是农民，根据参合保障，接收入院治疗的病人可以享受一定的报销比例，但是可报销的份额有限[20]，治疗产生的医疗费用对广大农民来说依然是巨额负担。受经济条件限制，报销比例低的病人对治疗产生的费用问题顾虑较多，病人心理压力过大继而对病人的营养状况产生别不利影响。因此，对于报销比例低的病人除了积极治疗原发病外，还应及早的给予心理护理及营养干预，减轻病人心理压力，改善病人营养状态。
3.2.1.3 病程对CHF病人营养状况的负向预测作用
结果指出，病程长的病人营养评分结果要显著低于病程短的病人，对CHF病人营养评价结果具有负向预测作用。这可能是由于病程长的CHF病人，病情迁延不愈，渐渐导致病人对治疗及疾病转归失去信心，进而加重病情，对病人营养状态造成负面影响。提示医护人员应重视病程这一疾病相关要素在提高病人营养水平中起的重要作用，对于病程长的病人要重点加强健康教育与人文关怀，提高病人应对疾病的信心，继而延缓病情进展，提高病人生命质量。
3.2.2 自我护理能力对CHF病人营养状况的正向预测作用
本研究结果表明自我护理能力水平高的病人营养状态也相对较好，自我护理能力对营养评估有着正向预测作用。自我护理能力是Orem自理理论的核心概念，研究[21]表明，自我护理能力水平高的病人不仅可以积极的参与自身疾病的管理，还可以使自身的身体素质维持在一个良好的状态，因而营养状况也相对较好。研究[22]证实可通过干预的方式提高病人自我护理能力，从而有利于其临床健康结局，提示医务人员应针对自我护理能力水平低的病人给予长期、个体化的健康教育，加强病人对疾病相关知识的了解，提高病人自我护理行为意愿的积极性，进而提高病人自我护理能力、营养状态。
3.2.3 生命质量对CHF病人营养状况的正向预测作用
已有研究[23-24]结果大多显示营养状况是生命质量的重要预测因子，通过营养干预可以提高病人生命质量[25-26]，尚未发现生命质量对营养状况的作用，而本研究结果指出生命质量对病人营养状况具有预测作用，从另一角度表明营养状况与生命质量关系密切，可相互预测。生命质量评价是将病人作为一个整体而非一种疾病对待，可以全面评估病人心理、生理、社会适应等方面的健康状态。研究[27]显示，对病人生命质量进行评价可以提高病人整体治疗效果，延长病人生存期。生命质量高的病人对疾病这一应激事件可以寻找积极的应对方式应对疾病，以乐观的心态对待疾病，利用自己可用的内外部资源最大程度的降低疾病对自己造成的不利影响，如此良性循环，进而营养状况也相对较好。
综上所述，CHF病人营养状况相对处于低水平，其家庭人均月收入、医保类型、病程、自我护理能力、生命质量能较好的预测其营养状况。提示临床医护人员在日常工作中，应重点关注家庭人均月收入水平低、医保报销比例低、病程长病人，与此同时还应结合心理疏导给予个性化的健康教育，提高病人疾病认知度，从而提高病人的自我护理能力和水平。此外，还应重视对病人生命质量的评估以及开展相关干预性研究，以期最大限度的提高病人生存期质量。
本研究仅调查了安徽省某三所三甲医院的CHF病人，调查对象多数来自省内农村，受教育程度不高，样本来源相对较为局限，今后的研究可以扩大抽样范围和样本量继而提高研究结果的普适性和推广性；另外，本研究是横断面调查，不能推断因果关系，未来研究可以尝试采用前瞻性的队列研究，就生理、心理、社会因素对营养状态的作用机制进一步探讨，从而为提高CHF病人营养状况提供理论依据。
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表 1 CHF病人一般资料及营养评价单因素分析(x±s)
项目 n MNA-HF总分/分 F P MS组内 性别 男
女114
8217.70±4.37
16.62±4.281.72Δ >0.05 — 年龄/岁 < 40 6 13.50±6.71 40~59 33 19.00±4.54 5.31 < 0.0.01 18.220 ≥60 157 17.02±4.10 婚姻状态 未婚 5 11.90±4.29 在婚 90 18.55±3.99 10.88 < 0.01 17.274 离婚或丧偶 101 16.35±4.29 居住地 城市 22 20.04±3.42 县城/镇 12 17.00±4.76 18.22 < 0.01 5.320 乡村 162 16.88±4.33 文化程度 小学及以下 145 16.82±4.23 初中 48 18.37±4.51 18.68 >0.05 2.790 高中及以上 3 19.66±5.75 家庭人均月收入/元 < 1000 157 16.52±4.33 1 000~3 000 31 19.81±3.02 12.17 < 0.01 17.069 >3 000 8 20.25±3.17 医保类型 新农合 135 17.89±4.20 城镇职工/居民医保 20 19.55±2.99 16.16 < 0.01 18.300 其他(自费等) 41 14.01±3.80 病程/年 1~5 106 18.54±3.84 6~10 89 15.80±4.40 13.28 < 0.0.01 16.896 ≥11 1 8.00 心功能分级/级 Ⅰ 6 21.25±2.27 Ⅱ 26 20.03±3.33 10.21 < 0.01 17.382 Ⅲ 164 16.66±4.32 Ⅳ 0 0 Δ示t值 
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表 2 CHF病人各变量与营养评价的相关系数(r)(n=196)
项目 疲乏 自护能力 焦虑 抑郁 社会支持 生命质量 营养评价 疲乏 1 自护能力 -0.323** 1 焦虑 -0.221** 0.032 1 抑郁 -0.323** 0.174* 0.444** 1 社会支持 -0.243** 0.350** 0.056 0.143* 1 生命质量 -0.504** 0.138 -0.081 0.086 0.138 1 营养评价 -0.443** 0.269** -0.058 0.100 0.180* 0.610** 1 *P < 0.05，**P < 0.01
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表 3 CHF病人营养评价的分层回归分析结果
变量 B SE B′ t P 常量 16.984 4.906 — 3.462 < 0.01 年龄 0.430 0.571 0.048 0.754 >0.05 婚姻状态 0.521 0.523 0.066 0.996 >0.05 居住地 -0.053 0.459 -0.008 -0.116 >0.05 人均月收入 0.757 0.343 0.156 2.208 < 0.05 医保类型 -1.192 0.300 -0.224 -3.971 < 0.01 病程 -0.959 0.495 -0.112 -1.937 >0.05 心功能分级 -0.527 0.547 -0.057 -0.964 >0.05 疲乏 -0.046 0.040 -0.078 -1.149 >0.05 自护能力 -0.025 0.053 -0.027 -0.473 >0.05 社会支持 0.052 0.024 0.132 2.130 < 0.05 生命质量 0.155 0.023 0.443 6.613 < 0.01 R2=0.499, ΔR2=0.469
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