Effectiveness analysis of intravenous thrombolysis combined with interventional thrombectomy in improving the prognosis of patients with acute cerebral infarction
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摘要:目的研究急性脑梗死病人静脉溶栓联合介入取栓术是否能够有效改善病人预后。方法选取33例急性脑梗死病人，依据治疗方式的不同分为静脉溶栓组（A组，17例）、静脉溶栓联合介入治疗组（B组，16例）。收集所有病人治疗前后的相关临床资料，主要包括：性别、年龄、吸烟史、血压、血糖水平、总胆固醇水平、溶栓治疗等待时间等，分析急性脑梗死相关危险因素及病人治疗前后的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和Barthel指数评分变化，比较病人的预后及生活能力差异。结果病人的血压水平、血糖水平、总胆固醇水平、血浆D-二聚体水平、纤维蛋白原降解产物以及吸烟史与急性脑梗死病人入院后的NIHSS评分均呈正相关关系（P < 0.05~P < 0.01）。急性脑梗死病人的治疗效果及预后与接受治疗的等待时间和治疗方法有密切关系，A组病人治疗后7 d和B组病人治疗后24 h、7 d后的NIHSS评分变化均与等待治疗时间长短有关，等待治疗时间越短，NIHSS评分改善越明显（P < 0.05~P < 0.01）。同时，溶栓等待时间越短，病人的Barthel评分改善越明显（P < 0.01）。治疗后24 h及7 d，B组病人NIHSS评分和Barthel评分改善相对A组均改善更加明显（P < 0.01）。结论急性脑梗死病人从发病到接受溶栓治疗的时间越短越有助于病人的恢复，静脉溶栓联合介入取栓治疗对急性脑梗病人的恢复效果优于单纯静脉溶栓治疗。Abstract:ObjectiveTo study whether intravenous thrombolysis combined with interventional thrombectomy can effectively improve the prognosis of patients with acute cerebral infarction.MethodsThirty-three patients with acute cerebral infarction were selected and randomly divided into intravenous thrombolysis group (group A, 17 cases) and intravenous thrombolysis combined with interventional thrombectomy group (group B, 16 cases) according to different treatment methods.Relevant clinical data of all patients before and after treatment, including gender, age, smoking history, blood pressure, blood sugar level, total cholesterol level, waiting time for thrombolytic therapy and so on were collected.The risk factors of acute cerebral infarction and the changes of the National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) score and Barthel index score between before and after treatment were analyzed, and the prognosis and living ability of patients were compared.ResultsThe levels of blood pressure, blood glucose, total cholesterol, plasma D dimer, fibrinogen degradation products and smoking history were positively correlated with the NIHSS score after admission to the hospital (P < 0.05 to P < 0.01).Pearson correlation analysis found that the patient's blood pressure and blood glucose level were the key factors affecting the occurrence of acute cerebral infarction(r=0.768, 0.559).The treatment effect and prognosis of patients with acute cerebral infarction were closely related to the waiting time and treatment methods for treatment.The changes of NIHSS score of patients in group A at 7 days after treatment, and at 24 hours after treatment and 7 days after treatment in group B were tightly related to the length of waiting time for treatment, i.e.the improvement of NIHSS score was more obvious with shorter waiting time for treatment (P < 0.05).There was no significant correlation between the changes of NIHSS score of patients in group A and the waiting time for treatment at 24 h after treatment (P>0.05), while which in group B had different degrees of improvement.At the same time, the improvement of the patient's Barthel score was more obvious with shorter the waiting time for thrombolysis (P < 0.01).At 24 h and 7 d after receiving treatment, the improvement of NIHSS score and Barthel score of patients in group B was more obvious than that in group A(P < 0.01).ConclusionsThe better the recovery of patients with acute cerebral infarction can be obtained with shorter time from onset to thrombectomy.Intravenous thrombolysis combined with interventional thrombectomy has better recovery effect for patients with acute cerebral infarction than intravenous thrombectomy alone.
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Keywords:
- acute cerebral infarction /
- thrombolysis /
- interventional thrombectomy
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自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)为维持性血液透析病人的首选通路[1]。随着生活方式和饮食结构的改变，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病逐渐增多，以及人口老龄化，病人自身血管条件差，无法满足建立AVF的需要，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)即成为首选通路[2]。各种原因引起的术后狭窄和闭塞，是AVG远期通畅率不高的主要原因[3]，解除内瘘狭窄，是保持血管通路畅通的关键。关于动静脉内瘘通畅率的影响因素，国内外已有相关报道[4-5]。本研究主要探讨以AVG为透析通路的病人内瘘出现狭窄，行超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗的效果，进一步探讨影响术后通畅率的危险因素，现作报道。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年4月至2019年10月在我院行超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病人共36例，其中男20例，女16例，年龄33~72岁，平均(52.1±10.8)岁; 原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病9例、高血压3例、多囊肾1例、不明病因5例。36例病人中肱动脉-贵要静脉AVG 29例，肱动脉-头静脉AVG 7例，病人已使用此血管通路进行规律血液透析，平均使用时间为(15.5±8.5)个月，每周透析2~3次。纳入标准: (1)彩超或血管造影明确内瘘管腔狭窄超过50%；(2)透析时静脉压高，透析血流量 < 200 mL/min，无法完成透析; (3)内瘘处触诊震颤减弱或消失，听诊血管杂音消失。排除标准: (1)中心静脉狭窄或堵塞; (2)存在严重凝血功能障碍; (3)内瘘出现感染。
1.2 方法
病人术前已完善彩色多普勒超声明确狭窄部位，病人取仰卧位，患肢外展，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下于内瘘狭窄处近心端穿刺进入人工血管，进入导丝，拔出穿刺针，进入5F穿刺鞘，退出鞘芯及导丝，鞘内注射肝素15 mg，在超声引导下，沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝，沿导丝进入6 mm×40 mm波科Mustang球囊，球囊通过狭窄部位逐渐增大压力至10个大气压，球囊逐渐膨起，1 min后逐渐减压，2 min后重复上述操作，退出球囊，反复扩张几次，直至超声显示狭窄段消失，血流良好，病人内瘘处可触及明显震颤，拔除穿刺鞘，5-0血管缝合线荷包缝合，予敷料包扎，手术结束。
1.3 观察指标
收集病人PTA手术前后人工血管内瘘狭窄处内径、透析血流量、肱动脉血流量，评价手术效果以及有无出现并发症。PTA术后3、6、9、12个月随访病人，在彩超下检查内瘘有无狭窄或血栓形成，了解病人内瘘通畅情况。随访结果采用初级通畅率和次级通畅率表示，初级通畅率定义: PTA术后未经干预和治疗，AVG仍然保持通畅的病人人数占所有病人的比例；次级通畅率定义: 各种原因导致的内瘘无法完成血液透析，经治疗后AVG保持通畅的病人人数占所有病人的比例。
1.4 统计学方法
采用配对t检验、χ2检验和Fisher确切概率法，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。
2. 结果
2.1 PTA手术前后测量指标比较
36例病人手术均成功，技术成功率为100%，未出现出血、感染、血管破裂、假性动脉瘤形成等并发症；结果显示，术后病人狭窄处内径较术前增大，透析血流量增加，肱动脉血流量增加，差异均有统计学意义(P < 0.01)，治疗有效(见表 1)。
表 1 PTA手术前后测量指标比较(x±s)时间 n 狭窄处内径/mm 透析血流量/
(mL/min)肱动脉血流量/
(mL/min)术前 36 1.58±0.35 144.13±19.12 352.30±42.01 术后 36 3.71±0.62 275.75±14.29 616.83±45.92 t — 16.61 35.76 28.26 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.2 病人PTA术后通畅率情况
术后随访病人3、6、9、12个月，初级和次级通畅率分别为80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%，各随访时间初级通畅率和次级通畅率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2、图 1)。
表 2 病人PTA术后通畅率情况[n; 百分率(%)]通畅率 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月 初级通畅率 29(80.6) 24(66.7) 17(47.2) 14(38.9) 次级通畅率 32(88.9) 27(75.0) 25(69.4) 21(58.3) χ2 0.97 0.61 3.66 2.72 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 2.3 病人术后1年初级通畅情况的影响因素分析
单因素分析发现，病人术后1年通畅组的年龄低于非通畅组，差异有统计学意义(P < 0.01)，慢性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等原发病以及性别、透析时间、静脉吻合口等方面2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
表 3 病人术后1年初级通畅率的影响因素分析[n；百分率(%)]影响因素 通畅组
(n=14)非通畅组
(n=22)t P 年龄(x±s)/岁 42.71±6.90 58.09±8.34 5.75 < 0.01 性别 男 8(57.14) 12(54.55) — >0.05* 女 6(42.86) 10(45.45) 慢性肾小球肾炎 是 6(42.86) 12(54.55) — >0.05* 否 8(57.14) 10(45.45) 高血压 是 2(14.29) 1(4.55) — >0.05* 否 12(85.71) 21(95.45) 糖尿病 是 3(21.43) 6(27.27) — >0.05* 否 11(78.57) 16(72.73) 静脉吻合口 贵要静脉 10(71.43) 19(86.36) — >0.05* 头静脉 4(28.57) 3(13.64) 透析时间(x±s)/月 14.00±8.87 16.91±7.74 1.04 >0.05 *示Fisher′s确切概率法P值 3. 讨论
终末期肾脏病的治疗方式为肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析和肾移植。美国一项对维持性血液透析病人统计数据进行分析的研究[6]发现，AVF为主要血管通路类型，其次是带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)，AVG所占比例最低。AVF具有通畅率高、感染率低、死亡率低等优点[7]，为首选血管通路。我国专家组对血管通路比例预期[1]: AVF>80%，TCC < 10%，当无法建立AVF时，建议提高AVG使用率。美国的透析结果和实践模式研究[8]显示，不同国家使用AVG的差异很大，使用率在2%~18%之间。影响内瘘功能的因素是内瘘狭窄和形成血栓，而狭窄是导致血栓形成的主要原因[9]，早在1984年，GLANZ等[10]首次报道了PTA治疗血液透析通路的病变。国内也有研究[11]表明PTA是治疗AVG狭窄和闭塞的有效方法。随着腔内技术的成熟和治疗方式的创新，介入治疗不只局限于本研究采用的普通压力球囊扩张，对于普通压力的球囊无法完全扩张开的狭窄，有报道[12]高压球囊扩张可以取得较好的疗效，除此之外，外周切割球囊[13]对于治疗AVF和AVG狭窄也是安全、有效的。而当PTA术中发生血管破裂时，支架置入是一种紧急补救措施[14]。
本研究中PTA术后3、6、12个月初级通畅率分别是80.6%、66.7%和38.9%，次级通畅率分别是88.9%、75.0%和58.3%，OH等[15]研究显示PTA治疗AVG狭窄，术后3、6、12个月初级通畅率分别是84.8%、63.6%和24.2%，次级通畅率分别是95.2%、95.2%和85.7%，本研究初级通畅率结果与之相似，次级通畅率并不完全一致，可能与纳入病人本身之间存在差异等因素有关，但通畅率随着时间延长，均呈逐渐下降的趋势。有研究[16]发现影响AVG初级通畅率的因素有年龄、血管吻合位置，次级通畅率与舒张压、血清白蛋白水平、血红蛋白>10 g/dL呈正相关，这与本研究中的年龄为影响通畅率危险因素结论相符。我院收治的维持性血液透析病人大多伴有肾性贫血，根据上述研究结论，通过提高血红蛋白水平，可能有助于增加次级通畅率。曾敏等[17]提出PTA术能够降低内瘘再狭窄的风险，提高次级通畅率。本研究选择在彩超引导下行PTA，是因为彩超设备便携，对于病人来说，经济负担相对较小，与血管造影相比，没有造影剂及辐射危害，同时能够测量血管内径和血流动力学参数，评估病人内瘘情况，而且对于内瘘并发症具有早期发现、早期诊断的作用[18]，及时有效地处理并发症，延长内瘘使用寿命。本研究尚存在许多不足之处，在回顾性分析超声引导下PTA治疗内瘘狭窄的有效性的同时，未设立对照组，比较不同治疗方式的效果。下一步工作可以延长随访时间，纳入更多病例，进行早期监测，及时干预。
综上所述，本研究选取的36例人工血管动静脉内瘘狭窄病人，PTA治疗有效，且创伤小，可节约病人珍贵的血管资源，可进一步推广应用，从而改善维持性血液透析病人血管通路的畅通情况。
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表 1 2组病人一般资料(x±s)
项目 A组(n=17) B组(n=16) t P 年龄/岁 71.94±8.42 65.81±13.56 1.57 >0.05 性别(男) 11(64.7) 7(43.8) 1.46# >0.05 吸烟史 10(58.8) 10(62.5) 0.05# >0.05 血压/mmHg 154.59±11.52 150.6±8.19 1.14 >0.05 血糖/(mmol/L) 7.21±2.01 6.17±1.79 1.57 >0.05 TG/(mmol/L) 1.22±0.62 1.25±0.64 0.15 >0.05 TC/(mmol/L) 5.31±1.31 5.54±1.38 0.50 >0.05 LDL-C/(mmol/L) 2.35±0.53 2.05±0.37 1.89 >0.05 FDP/(mg/L) 3.75±1.87 4.96±2.24 1.70 >0.05 D-二聚体/(mg/L) 1.82±1.72 2.85±1.90 1.64 >0.05 FIB/(g/L) 3.15±0.99 3.24±1.18 0.23 >0.05 入院时NIHSS评分/分 15.53±5.50 16.00±4.95 0.26 >0.05 入院时Barthel评分/分 14.42±15.99 17.81±21.29 0.52 >0.05 溶栓等待时间/h 2.82±0.73 2.50±0.98 1.08 >0.05 #示χ2值。TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白；FDP：纤维蛋白原降解产物；FIB：纤维蛋白原 
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表 2 急性脑梗死病人NIHSS评分与可控性危险因素的相关性
危险因素 病人入院时NIHSS评分 r p 吸烟史 0.388 <0.05 血压 0.768 <0.01 血糖 0.559 <0.01 TG 0.220 >0.05 TC 0.644 <0.01 LDL-C -0.258 >0.05 FDP 0.521 <0.01 D二聚体 0.641 <0.01 FIB 0.191 >0.05
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表 3 2组溶栓时间窗对NIHSS评分和Barthel评分的影响(x±s)
分组 n ≤2 h >2 h t P 治疗后NIHSS评分差值 治疗24 h后 A组 17 0.67±0.52 0.45±0.52 0.80 >0.05 B组 16 5.44±2.07 3.14±1.46 2.49 <0.05 t — 5.48 4.55 — — P — <0.01 <0.01 — — 治疗7 d后 A组 17 6.67±3.20 0.91±2.81 3.85 <0.01 B组 16 10.22±2.73 6.43±1.90 3.12 <0.01 t — 2.31 4.55 — — P — <0.05 <0.01 — — 治疗7 d后Barthel评分差值 A组 17 15.83±11.58 2.50±2.64 3.57 <0.01 B组 16 42.22±21.08 8.57±8.02 3.98 <0.01 t — 2.78 2.25 — — P — <0.01 <0.05 — —
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[1] LIU L, WANG D, WONG KS, et al. Stroke and stroke care in China: huge burden, significant workload, and a national priority[J]. Stroke, 2011, 42: 3651. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.635755
[2] KURIAKOSE DJ, XIAO ZC. Pathophysiology and treatment of stroke: Present status and future perspectives[J]. Int J Mol Sci, 2020, 21(20): 7609. doi: 10.3390/ijms21207609
[3] MOZAFFARIAN D, BENJAMIN EJ, GO AS, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics 2016 Update: A Report From the American Heart Association[J]. Circulation, 2016, 133: 447. doi: 10.1161/CIR.0000000000000366
[4] ZHAO XX, YUE CS, MEI Q, et al. The efficiency analysis of thrombolytic rt-PA combined with intravascular interventional therapy in patients with acute basilar artery occlusion[J]. Int J Biol Sci, 2017, 13(1): 57. doi: 10.7150/ijbs.16029
[5] LEES KR, BLUHMKI E, VON KUMMER R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials[J]. Lancet, 2010, 375: 1695. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60491-6
[6] REEVES MJ, ARORA S, BRODERICK JP, et al. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry[J]. Stroke, 2005, 36: 1232. doi: 10.1161/01.STR.0000165902.18021.5b
[7] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(9): 666. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004 [8] 中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J]. 中国卒中杂志, 2018, 13(7): 706. doi: 10.3969/j.issn.1673-5765.2018.07.014 [9] 彭斌. 急性缺血性脑卒中的诊治[J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(2): 122. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2020.02.009 [10] MICHAEL S PHIPPS, CAROLYN A CRONIN. Management of acute ischemic stroke[J]. BMJ, 2020, 13: 368.
[11] 田太伟. 静脉溶栓与介入治疗联合应用于急性脑梗死治疗的效果分析[J]. 母婴世界, 2021(1): 70. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXLL202105018.htm [12] 王庆瑞. 静脉溶栓联合介入治疗急性脑梗死的临床疗效[J]. 中国保健营养, 2021, 31(14): 78. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-JYJY201909084.htm [13] ZHAO XX, YUE CS, MEI Q, et al. The efficiency analysis of thrombolytic rt-PA combined with intravascular interventional therapy in patients with acute basilar artery occlusion[J]. Int J Biol Sci, 2017, 13(1): 57. doi: 10.7150/ijbs.16029
[14] ROSSI R, FITZGERALD S, MOLINA S, et al. The administration of rtPA before mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke patients is associated with a signifcant reduction of the retrieved clot area but it does not infuence revascularization outcome[J]. J Thromb Thrombolys, 2021, 51(2): 545. doi: 10.1007/s11239-020-02279-1
[15] DENG PP, WU N, CHEN XJ, et al. NIHSS-the Alberta Stroke Program Early CT Score mismatch in guiding thrombolysis in patients with acute ischemic stroke[J]. J Neurol, 2021, 27: 1. doi: 10.1007/s00415-021-10704-5
[16] PATEL RG, MCMULLEN PW. Neuroprotection in the treatment of acute ischemic stroke[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2017, 59(6): 542. doi: 10.1016/j.pcad.2017.04.005
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