Study on the effects of ateplase combined with adebenquinone on the recovery, index of nerve injury and TXB2 level in patients with ACI
-
摘要:目的研究阿替普酶与艾地苯醌联合用药对急性脑梗死（ACI）病人恢复情况和神经损伤指标及血栓素B2（TXB2）水平的影响。方法选取ACI病人120例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各60例。观察组病人采用阿替普酶和艾地苯醌联合治疗，对照组病人采用阿替普酶治疗，2组病人均治疗2周。比较2组病人的疗效和神经功能、预后、凝血功能及TXB2水平。结果观察组病人治疗总有效率为83.33%（50/60），明显高于对照组的55.00%（33/60）（P < 0.01）。2组病人治疗前的神经功能缺损评分（CSS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和Barthel指数差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组CSS、NIHSS评分均明显低于对照组，Barthel指数明显高于对照组（P < 0.01）。观察组病人中改良Rankin量表评分>2分例数明显低于对照组（P < 0.01）。2组治疗前D-二聚体、TXB2和凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组D-二聚体、TXB2均明显低于对照组（P < 0.01），凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间水平均高于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。结论阿替普酶与艾地苯醌联合用药治疗ACI，病人的神经功能得到较好恢复，血液凝血指标及TXB2含量明显改善，值得临床推广。Abstract:ObjectiveTo study the effects of ateplase combined with adebenquinone on the recovery, nerve injury index and TXB2 level in acute cerebral infarction(ACI) patients.MethodsOne hundred and twenty patients with ACI were randomly divided into the observation group and control group(60 cases in each group).The observation group was treated with the ateprase combined with edebenzoquinone, while the control group was treated with ateprase for 2 weeks.The therapeutic effects, nerve function, prognosis, coagulation function and TXB2 level were compared between two groups.ResultsThe total effective rate in observation group(83.33%) was significantly higher than that in control group(55.00%) (P < 0.01).The differences of the CSS score, NIHSS score and Barthel index between two groups before treatment were not statistically significant(P>0.05).After treatment, the CSS score and NIHSS score in observation group were significantly lower than those in control group, and the Barthel index in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01).The number of patients with modified Rankin scale score >2 points in observation group was significantly lower than that in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the D-dimer, TXB2 and thrombin time, prothrombin time and ctivated partial thrombin time between two groups before treatment(P>0.05).After treatment, the levels of D-dimer and TXB2 in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01), and the levels of thrombin time, prothrombin time and activated partial thrombin time in observation group were higher than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).ConclusionsThe combination of alteplase and edibenzoquinone in the treatment of ACI can better recover the patient's neurological function, improve the blood coagulation index and TXB2 level, and is worthy of clinical promotion.
-
自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)为维持性血液透析病人的首选通路[1]。随着生活方式和饮食结构的改变，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病逐渐增多，以及人口老龄化，病人自身血管条件差，无法满足建立AVF的需要，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)即成为首选通路[2]。各种原因引起的术后狭窄和闭塞，是AVG远期通畅率不高的主要原因[3]，解除内瘘狭窄，是保持血管通路畅通的关键。关于动静脉内瘘通畅率的影响因素，国内外已有相关报道[4-5]。本研究主要探讨以AVG为透析通路的病人内瘘出现狭窄，行超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗的效果，进一步探讨影响术后通畅率的危险因素，现作报道。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年4月至2019年10月在我院行超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病人共36例，其中男20例，女16例，年龄33~72岁，平均(52.1±10.8)岁; 原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病9例、高血压3例、多囊肾1例、不明病因5例。36例病人中肱动脉-贵要静脉AVG 29例，肱动脉-头静脉AVG 7例，病人已使用此血管通路进行规律血液透析，平均使用时间为(15.5±8.5)个月，每周透析2~3次。纳入标准: (1)彩超或血管造影明确内瘘管腔狭窄超过50%；(2)透析时静脉压高，透析血流量 < 200 mL/min，无法完成透析; (3)内瘘处触诊震颤减弱或消失，听诊血管杂音消失。排除标准: (1)中心静脉狭窄或堵塞; (2)存在严重凝血功能障碍; (3)内瘘出现感染。
1.2 方法
病人术前已完善彩色多普勒超声明确狭窄部位，病人取仰卧位，患肢外展，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下于内瘘狭窄处近心端穿刺进入人工血管，进入导丝，拔出穿刺针，进入5F穿刺鞘，退出鞘芯及导丝，鞘内注射肝素15 mg，在超声引导下，沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝，沿导丝进入6 mm×40 mm波科Mustang球囊，球囊通过狭窄部位逐渐增大压力至10个大气压，球囊逐渐膨起，1 min后逐渐减压，2 min后重复上述操作，退出球囊，反复扩张几次，直至超声显示狭窄段消失，血流良好，病人内瘘处可触及明显震颤，拔除穿刺鞘，5-0血管缝合线荷包缝合，予敷料包扎，手术结束。
1.3 观察指标
收集病人PTA手术前后人工血管内瘘狭窄处内径、透析血流量、肱动脉血流量，评价手术效果以及有无出现并发症。PTA术后3、6、9、12个月随访病人，在彩超下检查内瘘有无狭窄或血栓形成，了解病人内瘘通畅情况。随访结果采用初级通畅率和次级通畅率表示，初级通畅率定义: PTA术后未经干预和治疗，AVG仍然保持通畅的病人人数占所有病人的比例；次级通畅率定义: 各种原因导致的内瘘无法完成血液透析，经治疗后AVG保持通畅的病人人数占所有病人的比例。
1.4 统计学方法
采用配对t检验、χ2检验和Fisher确切概率法，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。
2. 结果
2.1 PTA手术前后测量指标比较
36例病人手术均成功，技术成功率为100%，未出现出血、感染、血管破裂、假性动脉瘤形成等并发症；结果显示，术后病人狭窄处内径较术前增大，透析血流量增加，肱动脉血流量增加，差异均有统计学意义(P < 0.01)，治疗有效(见表 1)。
表 1 PTA手术前后测量指标比较(x±s)时间 n 狭窄处内径/mm 透析血流量/
(mL/min)肱动脉血流量/
(mL/min)术前 36 1.58±0.35 144.13±19.12 352.30±42.01 术后 36 3.71±0.62 275.75±14.29 616.83±45.92 t — 16.61 35.76 28.26 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.2 病人PTA术后通畅率情况
术后随访病人3、6、9、12个月，初级和次级通畅率分别为80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%，各随访时间初级通畅率和次级通畅率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2、图 1)。
表 2 病人PTA术后通畅率情况[n; 百分率(%)]通畅率 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月 初级通畅率 29(80.6) 24(66.7) 17(47.2) 14(38.9) 次级通畅率 32(88.9) 27(75.0) 25(69.4) 21(58.3) χ2 0.97 0.61 3.66 2.72 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 2.3 病人术后1年初级通畅情况的影响因素分析
单因素分析发现，病人术后1年通畅组的年龄低于非通畅组，差异有统计学意义(P < 0.01)，慢性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等原发病以及性别、透析时间、静脉吻合口等方面2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
表 3 病人术后1年初级通畅率的影响因素分析[n；百分率(%)]影响因素 通畅组
(n=14)非通畅组
(n=22)t P 年龄(x±s)/岁 42.71±6.90 58.09±8.34 5.75 < 0.01 性别 男 8(57.14) 12(54.55) — >0.05* 女 6(42.86) 10(45.45) 慢性肾小球肾炎 是 6(42.86) 12(54.55) — >0.05* 否 8(57.14) 10(45.45) 高血压 是 2(14.29) 1(4.55) — >0.05* 否 12(85.71) 21(95.45) 糖尿病 是 3(21.43) 6(27.27) — >0.05* 否 11(78.57) 16(72.73) 静脉吻合口 贵要静脉 10(71.43) 19(86.36) — >0.05* 头静脉 4(28.57) 3(13.64) 透析时间(x±s)/月 14.00±8.87 16.91±7.74 1.04 >0.05 *示Fisher′s确切概率法P值 3. 讨论
终末期肾脏病的治疗方式为肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析和肾移植。美国一项对维持性血液透析病人统计数据进行分析的研究[6]发现，AVF为主要血管通路类型，其次是带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)，AVG所占比例最低。AVF具有通畅率高、感染率低、死亡率低等优点[7]，为首选血管通路。我国专家组对血管通路比例预期[1]: AVF>80%，TCC < 10%，当无法建立AVF时，建议提高AVG使用率。美国的透析结果和实践模式研究[8]显示，不同国家使用AVG的差异很大，使用率在2%~18%之间。影响内瘘功能的因素是内瘘狭窄和形成血栓，而狭窄是导致血栓形成的主要原因[9]，早在1984年，GLANZ等[10]首次报道了PTA治疗血液透析通路的病变。国内也有研究[11]表明PTA是治疗AVG狭窄和闭塞的有效方法。随着腔内技术的成熟和治疗方式的创新，介入治疗不只局限于本研究采用的普通压力球囊扩张，对于普通压力的球囊无法完全扩张开的狭窄，有报道[12]高压球囊扩张可以取得较好的疗效，除此之外，外周切割球囊[13]对于治疗AVF和AVG狭窄也是安全、有效的。而当PTA术中发生血管破裂时，支架置入是一种紧急补救措施[14]。
本研究中PTA术后3、6、12个月初级通畅率分别是80.6%、66.7%和38.9%，次级通畅率分别是88.9%、75.0%和58.3%，OH等[15]研究显示PTA治疗AVG狭窄，术后3、6、12个月初级通畅率分别是84.8%、63.6%和24.2%，次级通畅率分别是95.2%、95.2%和85.7%，本研究初级通畅率结果与之相似，次级通畅率并不完全一致，可能与纳入病人本身之间存在差异等因素有关，但通畅率随着时间延长，均呈逐渐下降的趋势。有研究[16]发现影响AVG初级通畅率的因素有年龄、血管吻合位置，次级通畅率与舒张压、血清白蛋白水平、血红蛋白>10 g/dL呈正相关，这与本研究中的年龄为影响通畅率危险因素结论相符。我院收治的维持性血液透析病人大多伴有肾性贫血，根据上述研究结论，通过提高血红蛋白水平，可能有助于增加次级通畅率。曾敏等[17]提出PTA术能够降低内瘘再狭窄的风险，提高次级通畅率。本研究选择在彩超引导下行PTA，是因为彩超设备便携，对于病人来说，经济负担相对较小，与血管造影相比，没有造影剂及辐射危害，同时能够测量血管内径和血流动力学参数，评估病人内瘘情况，而且对于内瘘并发症具有早期发现、早期诊断的作用[18]，及时有效地处理并发症，延长内瘘使用寿命。本研究尚存在许多不足之处，在回顾性分析超声引导下PTA治疗内瘘狭窄的有效性的同时，未设立对照组，比较不同治疗方式的效果。下一步工作可以延长随访时间，纳入更多病例，进行早期监测，及时干预。
综上所述，本研究选取的36例人工血管动静脉内瘘狭窄病人，PTA治疗有效，且创伤小，可节约病人珍贵的血管资源，可进一步推广应用，从而改善维持性血液透析病人血管通路的畅通情况。
-
表 1 2组病人一般资料比较(n=60；x±s)
分组 男 女 文化程度 年龄/岁 病程/年 发病到入院时间/h 急性脑梗死体积/cm3 CSS评分/分 小学及以下 中学 大专及以上 观察组 38 22 9 35 16 66.25±3.33 9.51±2.32 4.92±0.29 9.89±1.33 20.69±5.14 对照组 33 27 6 40 14 66.83±3.26 9.59±2.71 4.96±0.25 10.01±1.39 21.00±5.50 t 0.86* 1.07* 0.96 0.17 0.81 0.48 0.32 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
下载: 导出CSV
表 2 2组病人疗效比较[n；百分率(%)]
分组 n 基本治愈 显著进步 进步 无变化 恶化 总有效 观察组 60 25(41.67) 11(18.33) 14(23.33) 4(8.33) 6(10.00) 50(83.33) 对照组 60 11(18.33) 10(16.67) 12(20.00) 20(35.00) 7(11.67) 33(55.00) uc — 3.22 11.29* P — < 0.01 < 0.01 *示χ2值
下载: 导出CSV
表 3 2组病人治疗前后神经功能评分比较(n=60；x±s)
分组 CSS评分/分 NIHSS评分/分 Barthel指数 治疗前 观察组 21.72±5.43 13.91±1.32 55.33±9.72 对照组 22.02±5.61 14.02±1.49 54.99±9.81 t 0.30 0.43 0.19 P >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 9.05±3.80** 6.59±1.12** 74.12±13.13** 对照组 13.68±2.76** 10.21±1.59** 65.77±12.45** t 7.64 14.42 3.56 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
下载: 导出CSV
表 5 2组病人治疗前后凝血功能及TXB2水平比较(n=60；x±s)
分组 D-D/(μg/L) TT/s APTT/s PT/s TXB2/(ng/L) 治疗前 观察组 11.04±1.83 20.74±5.76 44.87±3.45 16.65±5.66 105.74±10.76 对照组 11.05±1.69 20.64±5.59 44.23±3.58 16.14 ±5.37 105.64±10.59 t 0.03 0.10 1.00 0.506 0.05 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 9.05±1.10** 29.65±5.12** 49.03±3.49** 19.55±2.36** 43.05±7.12** 对照组 10.48±1.21 25.18±5.77** 47.43±3.31** 18.58 ±2.75** 51.35±7.77** t 6.77 4.49 2.58 2.07 6.10 P < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
下载: 导出CSV
-
[1] 卢桃利, 张蓓. 1例脑梗死静脉溶栓病例的思考[J]. 中国卒中杂志, 2018, 13(6): 83. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZUZH201806016.htm [2] 冯琼, 傅懋林, 涂明义, 等. 急诊机械辅助动脉溶栓术联合丹红注射液治疗心源性脑栓塞[J]. 吉林中医药, 2017, 12(11): 29. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZYJL201711007.htm [3] 陈凤, 李芳. 以头晕为首发症状的大面积肺栓塞一例[J]. 海南医学, 2018, 11(1): 2503. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HAIN201817041.htm [4] 高培龙, 孙世中, 孙洪涛, 等. 静脉溶栓桥接血管介入治疗急性颅内大动脉闭塞的临床疗效观察: 附7例报告[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2017, 5(24): 154. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LICX200706010.htm [5] 王萍, 闫东明, 黄茜, 等. 三七总皂苷治疗缺血性脑卒中的神经保护机制[J]. 中国药理学通报, 2018, 34(12): 127. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YAOL201812026.htm [6] 王桂红, 王拥军. 急性脑梗死的欧洲治疗指南[J]. 国际脑血管病杂志, 2001, 9(2): 101. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2001.02.014 [7] COCKRELL JR, FOLSTEIN MF. Mini-Mental State Examination (MMSE)[J]. J Physiother, 2005, 51(3): 689.
[8] 韩苏东. 中西医结合对临床脑梗死患者CSS评分的影响[J]. 中国卫生产业, 2014, 12(16): 35. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-WSCY201416020.htm [9] SHAH S, VANCLAY F, COOPER B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation[J]. J Clin Epidemiol, 1989, 42(8): 703. doi: 10.1016/0895-4356(89)90065-6
[10] HUANG J, ZHANG X, LI J, et al. Impact of glucose fluctuation on acute cerebral infarction in type 2 diabetes[J]. Can J Neurol Sci, 2014, 41(4): 486. doi: 10.1017/S0317167100018539
[11] 张世洪, 吴波, 谈颂. 卒中登记研究中Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究[J]. 中国循证医学杂志, 2004, 4(12): 871. doi: 10.3969/j.issn.1672-2531.2004.12.010 [12] 刘春梅, 周俊山, 施洪超, 等. 阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中后出血性转化的影响因素分析[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2018, 25(3): 40. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSMB201803008.htm [13] 钱新宇, 吕金峰, MUHAMMAD B, 等. 急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化与血清白蛋白水平的关系研究[J]. 中国医师进修杂志, 2019, 42(4): 318. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2019.04.008 [14] DONG XL, XU SJ, ZHANG L, et al. Serum resistin levels may contribute to an increased risk of acute cerebral infarction[J]. Mol Neurobiol, 2017, 54(3): 1919. doi: 10.1007/s12035-016-9751-3
[15] JIN X, ZOU Y, ZHAI J, et al. Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with concomitant acute cerebral infarction in a child[J]. Medicine, 2018, 97(13): e0103. doi: 10.1097/MD.0000000000010103
计量
- 文章访问数: 2717
- HTML全文浏览量: 1228
- PDF下载量: 9
