Construction of evaluation index system for perioperative nursing quality of gastric cancer
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摘要:目的构建基于加速康复外科理念的胃癌围手术期护理质量评价指标体系，为评价胃癌围手术期护理质量提供参考。方法以Donabedian的三维质量结构模式为理论框架，在文献回顾、半结构式访谈基础上拟定指标体系初稿，采用德尔菲法进行两轮专家函询。结果2轮函询问卷的有效回收率分别为92%、100%，专家权威系数(Cr)分别是0.866和0.874，肯德尔协调系数分别是0.367和0.416(P < 0.01);各指标权重的一致性检验显示，变异系数(CV) < 25%，说明一致性好。最终形成的指标体系包括3个一级指标、16个二级指标、33个三级指标。结论构建基于加速康复外科理念的胃癌围手术期护理质量评价指标体系科学合理、贴近临床、有专病特色，能有效规范护士的行为, 评价胃癌的围手术期护理质量。Abstract:ObjectiveTo construct an evaluation index system for perioperative nursing quality of gastric cancer based on enhanced recovery after surgery(ERAS), so as to provide reference for evaluating the perioperative nursing quality of gastric cancer.MethodsBased on the three-dimensional quality structure model, the first draft of the indicator system was drawn up on the basis of literature review and semi-structured interviews.The Delphi method was used to conduct two rounds of expert letter inquiries.ResultsThe effective recovery rates of the two rounds of questionnaires were 92% and 100%, the expert authority coefficients(Cr) were 0.866 and 0.874 respectively, and the Kendall coordination coefficient were 0.367 and 0.416 respectively(P < 0.01).The consistency test of each index weight showed that the coefficient of variation(CV) was < 25%, indicating good consistency.The final index system formed included 3 first-level indicators, 16 second-level indicators, and 33 three-level indicators.ConclusionsThe constructed evaluation index system for perioperative nursing quality of gastric cancer based on the concept of ERAS is scientific and reasonable, close to the clinic, and has special characteristics.It can effectively standardize the behavior of nurses and evaluate the perioperative nursing quality of gastric cancer.
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自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)为维持性血液透析病人的首选通路[1]。随着生活方式和饮食结构的改变，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病逐渐增多，以及人口老龄化，病人自身血管条件差，无法满足建立AVF的需要，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)即成为首选通路[2]。各种原因引起的术后狭窄和闭塞，是AVG远期通畅率不高的主要原因[3]，解除内瘘狭窄，是保持血管通路畅通的关键。关于动静脉内瘘通畅率的影响因素，国内外已有相关报道[4-5]。本研究主要探讨以AVG为透析通路的病人内瘘出现狭窄，行超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗的效果，进一步探讨影响术后通畅率的危险因素，现作报道。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年4月至2019年10月在我院行超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病人共36例，其中男20例，女16例，年龄33~72岁，平均(52.1±10.8)岁; 原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病9例、高血压3例、多囊肾1例、不明病因5例。36例病人中肱动脉-贵要静脉AVG 29例，肱动脉-头静脉AVG 7例，病人已使用此血管通路进行规律血液透析，平均使用时间为(15.5±8.5)个月，每周透析2~3次。纳入标准: (1)彩超或血管造影明确内瘘管腔狭窄超过50%；(2)透析时静脉压高，透析血流量 < 200 mL/min，无法完成透析; (3)内瘘处触诊震颤减弱或消失，听诊血管杂音消失。排除标准: (1)中心静脉狭窄或堵塞; (2)存在严重凝血功能障碍; (3)内瘘出现感染。
1.2 方法
病人术前已完善彩色多普勒超声明确狭窄部位，病人取仰卧位，患肢外展，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下于内瘘狭窄处近心端穿刺进入人工血管，进入导丝，拔出穿刺针，进入5F穿刺鞘，退出鞘芯及导丝，鞘内注射肝素15 mg，在超声引导下，沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝，沿导丝进入6 mm×40 mm波科Mustang球囊，球囊通过狭窄部位逐渐增大压力至10个大气压，球囊逐渐膨起，1 min后逐渐减压，2 min后重复上述操作，退出球囊，反复扩张几次，直至超声显示狭窄段消失，血流良好，病人内瘘处可触及明显震颤，拔除穿刺鞘，5-0血管缝合线荷包缝合，予敷料包扎，手术结束。
1.3 观察指标
收集病人PTA手术前后人工血管内瘘狭窄处内径、透析血流量、肱动脉血流量，评价手术效果以及有无出现并发症。PTA术后3、6、9、12个月随访病人，在彩超下检查内瘘有无狭窄或血栓形成，了解病人内瘘通畅情况。随访结果采用初级通畅率和次级通畅率表示，初级通畅率定义: PTA术后未经干预和治疗，AVG仍然保持通畅的病人人数占所有病人的比例；次级通畅率定义: 各种原因导致的内瘘无法完成血液透析，经治疗后AVG保持通畅的病人人数占所有病人的比例。
1.4 统计学方法
采用配对t检验、χ2检验和Fisher确切概率法，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。
2. 结果
2.1 PTA手术前后测量指标比较
36例病人手术均成功，技术成功率为100%，未出现出血、感染、血管破裂、假性动脉瘤形成等并发症；结果显示，术后病人狭窄处内径较术前增大，透析血流量增加，肱动脉血流量增加，差异均有统计学意义(P < 0.01)，治疗有效(见表 1)。
表 1 PTA手术前后测量指标比较(x±s)时间 n 狭窄处内径/mm 透析血流量/
(mL/min)肱动脉血流量/
(mL/min)术前 36 1.58±0.35 144.13±19.12 352.30±42.01 术后 36 3.71±0.62 275.75±14.29 616.83±45.92 t — 16.61 35.76 28.26 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.2 病人PTA术后通畅率情况
术后随访病人3、6、9、12个月，初级和次级通畅率分别为80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%，各随访时间初级通畅率和次级通畅率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2、图 1)。
表 2 病人PTA术后通畅率情况[n; 百分率(%)]通畅率 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月 初级通畅率 29(80.6) 24(66.7) 17(47.2) 14(38.9) 次级通畅率 32(88.9) 27(75.0) 25(69.4) 21(58.3) χ2 0.97 0.61 3.66 2.72 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 2.3 病人术后1年初级通畅情况的影响因素分析
单因素分析发现，病人术后1年通畅组的年龄低于非通畅组，差异有统计学意义(P < 0.01)，慢性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等原发病以及性别、透析时间、静脉吻合口等方面2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
表 3 病人术后1年初级通畅率的影响因素分析[n；百分率(%)]影响因素 通畅组
(n=14)非通畅组
(n=22)t P 年龄(x±s)/岁 42.71±6.90 58.09±8.34 5.75 < 0.01 性别 男 8(57.14) 12(54.55) — >0.05* 女 6(42.86) 10(45.45) 慢性肾小球肾炎 是 6(42.86) 12(54.55) — >0.05* 否 8(57.14) 10(45.45) 高血压 是 2(14.29) 1(4.55) — >0.05* 否 12(85.71) 21(95.45) 糖尿病 是 3(21.43) 6(27.27) — >0.05* 否 11(78.57) 16(72.73) 静脉吻合口 贵要静脉 10(71.43) 19(86.36) — >0.05* 头静脉 4(28.57) 3(13.64) 透析时间(x±s)/月 14.00±8.87 16.91±7.74 1.04 >0.05 *示Fisher′s确切概率法P值 3. 讨论
终末期肾脏病的治疗方式为肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析和肾移植。美国一项对维持性血液透析病人统计数据进行分析的研究[6]发现，AVF为主要血管通路类型，其次是带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)，AVG所占比例最低。AVF具有通畅率高、感染率低、死亡率低等优点[7]，为首选血管通路。我国专家组对血管通路比例预期[1]: AVF>80%，TCC < 10%，当无法建立AVF时，建议提高AVG使用率。美国的透析结果和实践模式研究[8]显示，不同国家使用AVG的差异很大，使用率在2%~18%之间。影响内瘘功能的因素是内瘘狭窄和形成血栓，而狭窄是导致血栓形成的主要原因[9]，早在1984年，GLANZ等[10]首次报道了PTA治疗血液透析通路的病变。国内也有研究[11]表明PTA是治疗AVG狭窄和闭塞的有效方法。随着腔内技术的成熟和治疗方式的创新，介入治疗不只局限于本研究采用的普通压力球囊扩张，对于普通压力的球囊无法完全扩张开的狭窄，有报道[12]高压球囊扩张可以取得较好的疗效，除此之外，外周切割球囊[13]对于治疗AVF和AVG狭窄也是安全、有效的。而当PTA术中发生血管破裂时，支架置入是一种紧急补救措施[14]。
本研究中PTA术后3、6、12个月初级通畅率分别是80.6%、66.7%和38.9%，次级通畅率分别是88.9%、75.0%和58.3%，OH等[15]研究显示PTA治疗AVG狭窄，术后3、6、12个月初级通畅率分别是84.8%、63.6%和24.2%，次级通畅率分别是95.2%、95.2%和85.7%，本研究初级通畅率结果与之相似，次级通畅率并不完全一致，可能与纳入病人本身之间存在差异等因素有关，但通畅率随着时间延长，均呈逐渐下降的趋势。有研究[16]发现影响AVG初级通畅率的因素有年龄、血管吻合位置，次级通畅率与舒张压、血清白蛋白水平、血红蛋白>10 g/dL呈正相关，这与本研究中的年龄为影响通畅率危险因素结论相符。我院收治的维持性血液透析病人大多伴有肾性贫血，根据上述研究结论，通过提高血红蛋白水平，可能有助于增加次级通畅率。曾敏等[17]提出PTA术能够降低内瘘再狭窄的风险，提高次级通畅率。本研究选择在彩超引导下行PTA，是因为彩超设备便携，对于病人来说，经济负担相对较小，与血管造影相比，没有造影剂及辐射危害，同时能够测量血管内径和血流动力学参数，评估病人内瘘情况，而且对于内瘘并发症具有早期发现、早期诊断的作用[18]，及时有效地处理并发症，延长内瘘使用寿命。本研究尚存在许多不足之处，在回顾性分析超声引导下PTA治疗内瘘狭窄的有效性的同时，未设立对照组，比较不同治疗方式的效果。下一步工作可以延长随访时间，纳入更多病例，进行早期监测，及时干预。
综上所述，本研究选取的36例人工血管动静脉内瘘狭窄病人，PTA治疗有效，且创伤小，可节约病人珍贵的血管资源，可进一步推广应用，从而改善维持性血液透析病人血管通路的畅通情况。
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表 1 胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系
指标 重要性赋值 变异系数 组合权重 Ⅰ结构指标 4.348±0.573 13.17% 0.1199 Ⅰ-1人力资源 4.87±0.344 7.07% 0.048 0 Ⅰ-1-1护患比 4.696±0.47 10.02% 0.032 0 Ⅰ-1-2专科护士配置 4.522±0.593 13.12% 0.016 0 Ⅰ-2专科知识 4.87±0.344 7.07% 0.048 0 Ⅰ-2-1胃癌术后并发症知晓率 4.652±0.487 10.47% 0.032 0 Ⅰ-2-2快速康复护理路径知晓率 4.609±0.499 10.83% 0.016 0 Ⅰ-3专科流程 4.826±0.388 8.03% 0.024 0 Ⅰ-3-1再入院“绿色通道” 4.696±0.47 10.02% 0.024 0 Ⅱ过程指标 4.913±0.288 5.86% 0.608 0 Ⅱ-1健康宣教 4.522±0.511 11.30% 0.042 6 Ⅱ-1-1围手术期病人对ERAS健教知识掌握率 4.652±0.487 10.47% 0.042 6 Ⅱ-2预康复 4.913±0.288 5.86% 0.095 4 Ⅱ-2-1预康复护理执行率 4.87±0.344 7.07% 0.095 4 Ⅱ-3疼痛管理 4.913±0.288 5.86% 0.095 4 Ⅱ-3-1疼痛评估及时率 4.652±0.487 10.47% 0.029 7 Ⅱ-3-2止痛口服药服药到口率 4.609±0.499 10.83% 0.018 8 Ⅱ-3-3疼痛干预有效率 4.87±0.344 7.07% 0.046 8 Ⅱ-4营养支持 4.957±0.209 4.21% 0.140 8 Ⅱ-4-1入院24 h内营养风险筛查执行率 4.913±0.288 5.86% 0.055 4 Ⅱ-4-2术前2 h饮清流质(≤400 mL), 术前6 h进食执行率 4.609±0.499 10.83% 0.028 5 Ⅱ-4-3口腔护理落实率 4.565±0.59 12.92% 0.015 2 Ⅱ-4-4术后早期进食执行率 4.609±0.499 10.83% 0.026 6 Ⅱ-4-5口服肠内营养(ONS)达标率 4.565±0.507 11.10% 0.015 2 Ⅱ-5早期活动 4.478±0.511 11.41% 0.033 5 Ⅱ-5-1术后24h内血栓风险评估执行率 4.826±0.388 8.03% 0.016 8 Ⅱ-5-2术后早期下床活动落实率 4.826±0.388 8.03% 0.016 8 vⅡ-6管道管理 4.435±0.507 11.43% 0.028 9 Ⅱ-6-1尿管早期拔除率 3.826±0.778 20.33% 0.009 6 Ⅱ-6-2导管护理正确执行率 3.957±0.825 20.84% 0.019 3 Ⅱ-7中医护理 4.913±0.288 5.86% 0.095 4 Ⅱ-7-1中医护理落实率 4.87±0.344 7.07% 0.095 4 Ⅱ-8睡眠质量 4.565±0.507 11.10% 0.048 9 Ⅱ-8-1睡眠障碍干预有效率 4.739±0.449 9.47% 0.048 9 Ⅱ-9出院护理 4.435±0.507 11.43% 0.027 1 Ⅱ-9-1延续性护理落实率 4.783±0.422 8.82% 0.027 1 Ⅲ结果指标 4.609±0.583 12.65% 0.272 1 Ⅲ-1不良事件 4.609±0.499 10.83% 0.032 2 Ⅲ-1-1非计划拔管发生率 4.522±0.511 11.30% 0.006 4 Ⅲ-1-2跌倒坠床发生率 4.565±0.507 11.10% 0.012 9 Ⅲ-1-3中心血管导管相关血流感染发生率 4.565±0.507 11.10% 0.012 9 Ⅲ-2病人结局 4.652±0.487 10.47% 0.053 1 Ⅲ-2-1术后首次排气时间 4.609±0.499 10.83% 0.020 9 Ⅲ-2-2术后首次下床时间 4.522±0.511 11.30% 0.012 3 Ⅲ-2-3术后住院时间 4.435±0.507 11.43% 0.007 5 Ⅲ-2-4术后出院30d内非计划再入院率 4.522±0.511 11.30% 0.012 3 Ⅲ-3病人并发症 4.652±0.487 10.47% 0.053 1 Ⅲ-3-1营养不足发生率 4.783±0.422 8.82% 0.013 3 Ⅲ-3-2焦虑恐惧发生率 4.826±0.388 8.03% 0.026 5 Ⅲ-3-3睡眠障碍发生率 4.783±0.422 8.82% 0.013 3 Ⅲ-4满意度 4.957±0.209 4.21% 0.133 7 Ⅲ-4-1病人对住院护理满意度 4.957±0.209 4.21% 0.133 7 
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