自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)为维持性血液透析病人的首选通路^[1]。随着生活方式和饮食结构的改变，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病逐渐增多，以及人口老龄化，病人自身血管条件差，无法满足建立AVF的需要，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)即成为首选通路^[2]。各种原因引起的术后狭窄和闭塞，是AVG远期通畅率不高的主要原因^[3]，解除内瘘狭窄，是保持血管通路畅通的关键。关于动静脉内瘘通畅率的影响因素，国内外已有相关报道^[4-5]。本研究主要探讨以AVG为透析通路的病人内瘘出现狭窄，行超声引导下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗的效果，进一步探讨影响术后通畅率的危险因素，现作报道。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

收集2018年4月至2019年10月在我院行超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病人共36例，其中男20例，女16例，年龄33~72岁，平均(52.1±10.8)岁; 原发病为慢性肾小球肾炎18例、糖尿病9例、高血压3例、多囊肾1例、不明病因5例。36例病人中肱动脉-贵要静脉AVG 29例，肱动脉-头静脉AVG 7例，病人已使用此血管通路进行规律血液透析，平均使用时间为(15.5±8.5)个月，每周透析2~3次。纳入标准: (1)彩超或血管造影明确内瘘管腔狭窄超过50%；(2)透析时静脉压高，透析血流量 < 200 mL/min，无法完成透析; (3)内瘘处触诊震颤减弱或消失，听诊血管杂音消失。排除标准: (1)中心静脉狭窄或堵塞; (2)存在严重凝血功能障碍; (3)内瘘出现感染。

1.2   方法

病人术前已完善彩色多普勒超声明确狭窄部位，病人取仰卧位，患肢外展，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下于内瘘狭窄处近心端穿刺进入人工血管，进入导丝，拔出穿刺针，进入5F穿刺鞘，退出鞘芯及导丝，鞘内注射肝素15 mg，在超声引导下，沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝，沿导丝进入6 mm×40 mm波科Mustang球囊，球囊通过狭窄部位逐渐增大压力至10个大气压，球囊逐渐膨起，1 min后逐渐减压，2 min后重复上述操作，退出球囊，反复扩张几次，直至超声显示狭窄段消失，血流良好，病人内瘘处可触及明显震颤，拔除穿刺鞘，5-0血管缝合线荷包缝合，予敷料包扎，手术结束。

1.3   观察指标

收集病人PTA手术前后人工血管内瘘狭窄处内径、透析血流量、肱动脉血流量，评价手术效果以及有无出现并发症。PTA术后3、6、9、12个月随访病人，在彩超下检查内瘘有无狭窄或血栓形成，了解病人内瘘通畅情况。随访结果采用初级通畅率和次级通畅率表示，初级通畅率定义: PTA术后未经干预和治疗，AVG仍然保持通畅的病人人数占所有病人的比例；次级通畅率定义: 各种原因导致的内瘘无法完成血液透析，经治疗后AVG保持通畅的病人人数占所有病人的比例。

1.4   统计学方法

采用配对t检验、χ²检验和Fisher确切概率法，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。

2.   结果

2.1   PTA手术前后测量指标比较

36例病人手术均成功，技术成功率为100%，未出现出血、感染、血管破裂、假性动脉瘤形成等并发症；结果显示，术后病人狭窄处内径较术前增大，透析血流量增加，肱动脉血流量增加，差异均有统计学意义(P < 0.01)，治疗有效(见表 1)。

表  1  PTA手术前后测量指标比较(x±s)

时间	n	狭窄处内径/mm	透析血流量/ (mL/min)	肱动脉血流量/ (mL/min)
术前	36	1.58±0.35	144.13±19.12	352.30±42.01
术后	36	3.71±0.62	275.75±14.29	616.83±45.92
t	—	16.61	35.76	28.26
P	—	< 0.01	< 0.01	< 0.01

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   病人PTA术后通畅率情况

术后随访病人3、6、9、12个月，初级和次级通畅率分别为80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%，各随访时间初级通畅率和次级通畅率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2、图 1)。

表  2  病人PTA术后通畅率情况[n; 百分率(%)]

通畅率	术后3个月	术后6个月	术后9个月	术后12个月
初级通畅率	29(80.6)	24(66.7)	17(47.2)	14(38.9)
次级通畅率	32(88.9)	27(75.0)	25(69.4)	21(58.3)
χ2	0.97	0.61	3.66	2.72
P	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

下载: 导出CSV 

| 显示表格

图  1  生存曲线

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3   病人术后1年初级通畅情况的影响因素分析

单因素分析发现，病人术后1年通畅组的年龄低于非通畅组，差异有统计学意义(P < 0.01)，慢性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等原发病以及性别、透析时间、静脉吻合口等方面2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

表  3  病人术后1年初级通畅率的影响因素分析[n；百分率(%)]

影响因素	通畅组 (n=14)	非通畅组 (n=22)	t	P
年龄(x±s)/岁	42.71±6.90	58.09±8.34	5.75	< 0.01
性别
男	8(57.14)	12(54.55)	—	>0.05*
女	6(42.86)	10(45.45)
慢性肾小球肾炎
是	6(42.86)	12(54.55)	—	>0.05*
否	8(57.14)	10(45.45)
高血压
是	2(14.29)	1(4.55)	—	>0.05*
否	12(85.71)	21(95.45)
糖尿病
是	3(21.43)	6(27.27)	—	>0.05*
否	11(78.57)	16(72.73)
静脉吻合口
贵要静脉	10(71.43)	19(86.36)	—	>0.05*
头静脉	4(28.57)	3(13.64)
透析时间(x±s)/月	14.00±8.87	16.91±7.74	1.04	>0.05
*示Fisher′s确切概率法P值

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

终末期肾脏病的治疗方式为肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析和肾移植。美国一项对维持性血液透析病人统计数据进行分析的研究^[6]发现，AVF为主要血管通路类型，其次是带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)，AVG所占比例最低。AVF具有通畅率高、感染率低、死亡率低等优点^[7]，为首选血管通路。我国专家组对血管通路比例预期^[1]: AVF>80%，TCC < 10%，当无法建立AVF时，建议提高AVG使用率。美国的透析结果和实践模式研究^[8]显示，不同国家使用AVG的差异很大，使用率在2%~18%之间。影响内瘘功能的因素是内瘘狭窄和形成血栓，而狭窄是导致血栓形成的主要原因^[9]，早在1984年，GLANZ等^[10]首次报道了PTA治疗血液透析通路的病变。国内也有研究^[11]表明PTA是治疗AVG狭窄和闭塞的有效方法。随着腔内技术的成熟和治疗方式的创新，介入治疗不只局限于本研究采用的普通压力球囊扩张，对于普通压力的球囊无法完全扩张开的狭窄，有报道^[12]高压球囊扩张可以取得较好的疗效，除此之外，外周切割球囊^[13]对于治疗AVF和AVG狭窄也是安全、有效的。而当PTA术中发生血管破裂时，支架置入是一种紧急补救措施^[14]。

本研究中PTA术后3、6、12个月初级通畅率分别是80.6%、66.7%和38.9%，次级通畅率分别是88.9%、75.0%和58.3%，OH等^[15]研究显示PTA治疗AVG狭窄，术后3、6、12个月初级通畅率分别是84.8%、63.6%和24.2%，次级通畅率分别是95.2%、95.2%和85.7%，本研究初级通畅率结果与之相似，次级通畅率并不完全一致，可能与纳入病人本身之间存在差异等因素有关，但通畅率随着时间延长，均呈逐渐下降的趋势。有研究^[16]发现影响AVG初级通畅率的因素有年龄、血管吻合位置，次级通畅率与舒张压、血清白蛋白水平、血红蛋白>10 g/dL呈正相关，这与本研究中的年龄为影响通畅率危险因素结论相符。我院收治的维持性血液透析病人大多伴有肾性贫血，根据上述研究结论，通过提高血红蛋白水平，可能有助于增加次级通畅率。曾敏等^[17]提出PTA术能够降低内瘘再狭窄的风险，提高次级通畅率。本研究选择在彩超引导下行PTA，是因为彩超设备便携，对于病人来说，经济负担相对较小，与血管造影相比，没有造影剂及辐射危害，同时能够测量血管内径和血流动力学参数，评估病人内瘘情况，而且对于内瘘并发症具有早期发现、早期诊断的作用^[18]，及时有效地处理并发症，延长内瘘使用寿命。本研究尚存在许多不足之处，在回顾性分析超声引导下PTA治疗内瘘狭窄的有效性的同时，未设立对照组，比较不同治疗方式的效果。下一步工作可以延长随访时间，纳入更多病例，进行早期监测，及时干预。

综上所述，本研究选取的36例人工血管动静脉内瘘狭窄病人，PTA治疗有效，且创伤小，可节约病人珍贵的血管资源，可进一步推广应用，从而改善维持性血液透析病人血管通路的畅通情况。